「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」に対応して、どのようなチームケアを行おうとするのか、本人家族を含めた全員で検討し、その内容を記載します。
ここには、緊急連絡先を書く必要があります。利用者の将来の予後予測を含めて、その対応方法や連絡先まで記入しておくことが理想です。
医療管理
| 心身機能の低下を予防し、健康状態の維持改善を図れるように支援をします。 |
| 定期的な病状管理を行いながら病状の早期発見に努めます。 |
| 体調を整え元気に生活できるように、定期的な医療管理を行い健康を維持できるように支援します。 |
| ストーマの自己管理や健康管理ができるように医療機関との連携をはかり支援します。 |
| 医療と介護と連携を図りながら、健康状態の維持改善が図れるように支援を実施していきます。 |
| 定期的な医療管理を行い健康を維持できるように、支援体制を整えます。 |
| 医療機関との連携を図り、内服や健康管理を実施します |
| 医療機関との連携を図り医療管理を継続し、病状の悪化を防止し、健康に過ごせるるように支援します。 |
| 精神的な安定を図るため、定期的な医療機関の受診および内服の調整などを実施し、病気の悪化予防や再発防止に努めます。 |
| 日常的に体重や血圧などの管理を行い、主治医との連携を図りながら心身機能および病状の悪化を防止しします。 |
| 定期的な医療管理が必要です。物忘れの進行を予防し、定期的な医学管理が継続できるように支援を行います。 |
| 皮膚トラブルを防止し身体の清潔を保持できるように支援を行います。 |
| 自宅生活が安心して送れるように、医学的管理を行い体調を整え健康を維持しましょう |
| 専門的な医学管理のもと、適度なリハビリを受け安心して日常生活の継続ができるように転倒予防に努めましょう。 |
| 医療専門職の管理の下で入浴し、保清を保ちます。 |
脳梗塞 不全麻痺
| 在宅での生活を継続していくために、以下のことに注意して支援を行います。 ①本人の意向を尊重し、自立した生活を継続していけるように、運動の機会を保ちます。 ②医療機関との連携を図り、病気の悪化再発を防止します。 ③家族の介護負担が重度とならないように支援体制を整えます。 |
| 高齢の一人暮らしのため、連絡体制の確立や緊急時の対応策について関係者で共有します。 |
| 病気の再発予防に努め、健康で元気に過ごせるように医療機関との連携を図っていきます。 |
直腸機能障害 ストーマ
| 住み慣れた家で、妻と一緒に円滑な生活が送れるように支援をします。 |
| 閉じこもりになれば、下肢筋力の低下や運動量の低下からADLの低下おいて今後も安全に医療管理及びパウチ交換などが受けれるように支援を行います。 |
| 本人は足腰も弱ってきておられ、入浴などに負担が多くなっている。安全に自宅で入浴できるように環境整備を行います。 |
認知症
| 高齢の夫婦二人暮らしです。これまで、二人で協力しながら生活を継続されてこられています。ですが妻氏の心身機能の低下から支援が行き届かない部分が出てきており、妻氏の介護の負担も増えてきています。本来であれば、デイサービス等を利用することで、外出の機会を確保し、介護者の時間作りをしたいところですが、本人は人との交流はあまり好まれません。そのため、ヘルパーによる家事援助により、介護者の負担を軽減していきたいと思います。今後も関係者全員でサポートしながら、夫婦二人での生活が継続できるように支援していきます。 |
| 高齢の一人暮らしである。本人が、安心して自宅生活を継続できるように調整を行う。 |
| 家族は近位に住んでおり、必要時には支援をされている。家族の介護負担が軽減できるようにサービスの調整を実施する。 |
| 自宅閉じこもり傾向の為、通所系サービスや短期入所サービスなどを定期的に検討を実施していく。 |
| ご主人と二人暮らし。夫の体調は十分でないため支援にも不安がある状況。現在夫婦支え合いながら生活をされている。 ・ご主人と二人で日常生活が不安なく暮らせるように支援体制見守り体制を整えます。 ・医療機関との連携を図り、緊急時の対応や不安ごとを傾聴しながら、健康に過ごせるように調整を行います。 |
寝たきり
| 本人の病状管理と疼痛軽減、褥瘡の予防を行い、安心して在宅生活を継続できることを目指します。そのためには、介護者の負担を軽減していくことにも着目し、夫婦二人でいつまでも穏やかに生活を継続できるように支援いたします。 |
| 病状の管理と疼痛緩和、床ずれ防止を行い、安心して生活ができることを目指します。 |
リハビリ
| 屋外へと気持ちが向きやすくなるように、移動の自立を図ります。、社会参加を促し、日常生活がリズムよく楽しみが作れるようにしえんします |
| 近所の散歩を楽しみとされています。これからも継続して行えるように、専門的なリハビリを継続して筋力の維持を図ります。 |
| 様々な活動を通して、生きがいを感じ心身の賦活を図りましょう。 |
| リハビリを行い、体力筋力の維持向上を図ります。 |
| 疾患に応じたリハビリを継続して、身体機能の低下予防を図ります。 |
| 自宅内の動作を継続できるよう身体機能の維持を図ります。 |
| 定期的な運動やリハビリを継続し、心身機能の維持向上をはかる。 |
| 身体機能の維持を図り、身の回りの動作が安全安楽に行えるように支援します |
| 生活リハビリを継続し、環境整備及び重度化防止に努めます。 |
| 定期的なリハビリを実施し、ADLの維持及び外出の機会を保てるように支援を行います。 |
| 集団での体操やレクレーションなどの参加により、心身機能を維持し転倒予防が図れるように支援を行います。 |
| 専門職からの助言をもらい、下肢筋力の低下を予防するために日常生活内に適度な運動を取り入れ、活動範囲の維持を図ります。 |
| 身体の痛みにより活動量が低下している。継続的なリハビリを行い在宅生活の安定を図っていけるように支援を行います。 |
| 自宅内の動作が円滑に行えるように、環境整備及び機能訓練を行います |
| 身体機能の維持を図りながら、自分ができることを維持できるように支援します。 |
| 呼吸器疾患により呼吸苦が見られます。無理のない範囲で運動を継続して、体力と筋力の維持向上を目指し支援します。楽に移乗動作ができるように自宅環境を整えます。医療と連携を図り緊急時の体制をととのえます。 |
環境整備 住宅環境
| 自宅環境を整え、転倒予防を図り安全安楽に生活できるように支援します。 |
| 住宅環境を整え、転倒なく安全に過ごせるように支援を行います。 |
| 環境を整え 生活動作の安全安楽をはかり、本人家族の身体の負担軽減を図ります。 |
| 自宅内での転倒を防止し、安全を確保します。 |
| 生活環境を整え、転倒予防及び生活範囲の拡大を行い、日常生活のハリが持てるように支援を行います。 |
| 積極的に社会参加をうながせるよう、利用しやすい環境で生活ができるように支援を行います。 |
介護負担軽減
| 家族の負担にも注意をしながら、在宅生活を継続できるように関係事業所と協力して支援を行います。 |
| 家族の体調不良時の対応など緊急時の体制をととのえ、不安なく生活を送れるように支援します。 |
| ご家族の負担を軽減し、自宅生活を継続できるように支援します。 |
| 介護負担を軽減し、夫婦いつまでも心穏やかに生活できるように支援を行います。 |
| 医療介護と連携を図り、地域やサービス全体で本人を包括的に支援をしていきます。 |
社会参加
| 施設サービスも活用しながら、家族の支援を受けて医療介護と連携し円滑な在宅サービスを継続できるように支援を行います。 |
| 外出の機会を保ち刺激のある生活をくれるように支援を行います。 |
| 社会とのかかわりを保ち、交流を継続することで日常生活の楽しみや生きがいを作れるようにお手伝いします。 |
| 定期的な外出により他者交流が活発化し、生活の楽しみが増えるよう支援します。 |
| 定期的なリハビリを行い身体機能の維持向上を目指します。また趣味活動の維持により楽しみを持った生活を維持しましょう |
| 望まれる自宅生活を実現するため、外出の機会を作り、清潔で衛生的か環境で生活できるように支援します。 |
| 安心できる環境で、継続的な見守りや介護をつけつつ、これからも不安なく生活を続けていけるように支援を行います。 |
| 自分でできることは自分で行いながら、自立した生活を送れるように支援を行います |
| 生活動作の困難さを排除し、不自由なく生活ができるように支援を行います。 |
| 病状や心身の観察を行いながら身の回りの清潔を保てるように支援します。 |
一人ぐらし
| 他者からの支援を受けつつ、本人が好きなように楽しみある独居生活を継続できるように支援します。 また脳梗塞後遺症によりＡＤＬの低下あり。医療管理やリハビリの継続を行い、健康状態を維持できるように支援します。 |
| これからも無理のない範囲で日常生活の活性化を図り、心身機能の維持が出来るように支援を行います。 自宅一人暮らしで最近は物忘れの心配もある。周りの家族の支援を受けつつ、これからも自宅独居生活が円滑に継続できるように支援を行います |
| 一人暮らしで閉じこもりとならないように外出の機会を積極的に保ち、日常生活に生きがいと役割を持つことで、認知症の症状緩和につながるように支援いたします。また、別居の家族の負担軽減を図ります。 |
| 施設と言う安心できる環境で、信頼できる介護者からの支援を受つつ、自分でできることは継続し、これからも不安なく生活を続けていけるように支援を行います。 生活環境を整え転倒予防を図ることで行動範囲を広げ、生活に張りが持てるように支援を行います。 |
| 高齢の一人暮らしのため、連絡体制の確立や緊急時の対応策について関係者で共有します。 病気の再発予防に努め、健康で元気に過ごせるように医療機関との連携を図っていきます。 |
緊急連絡先・緊急時の対応
| 【認知症・徘徊】 本人が外出・散歩に出て行方が分からなくなったら、包括支援センター及びサービス事業所へ連絡。その後の対応を検討し対策を行う。 包括支援センター 〇〇 主治医 〇〇 民生委員 〇〇 |
| 【糖尿病】 低血糖時には、処方された内服（ブドウ糖）を飲んでいただき、意識が戻らない場合は、救急車を要請する。 主治医連絡先 〇〇病院 〇〇医師 電話番号〇〇 訪問看護ステーション 〇〇看護師 電話番号〇〇 |
| 【ターミナル】 緊急時（意識がない）場合には、まずは訪問看護や主治医に連絡を行い、対応方法を尋ねましょう。 訪問診療主治医 〇〇医院 〇〇医師 電話番号〇〇 訪問看護 〇〇ステーション 電話番号〇〇 |
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