（（ケアプラン 例文））ガンのターミナル １表 意向 援助の方針 ２表 ニーズ 長期目標・短期目標 サービスの内容

　ガンのターミナル（終末期）のプラン作成について

ケアプラン作成のポイント
①告知について：告知済みで本人の口からどのような最期を迎えたのか話を聞けたら一番良いのですが、未告知だと意向が確認しずらいです。本人の「将来の希望」と「現状や病状の予後予測」に乖離が大きすぎるため、課題が絞りずらくなります。私の意見ですが、本人の意思を尊重するためにも、在宅支援を行う上では告知は必須だと思います。

②痛みの緩和：リバスタッチパッチの定期薬やオキノーム酸をレスキュー（痛い時の頓服）等を処方されます。麻薬の管理は注意すべきです。家族でも恐怖を感じる方もいる為、訪問看護師に依頼することも多いです。

③清潔保持：ヘルパーさんの活用についてが難しいです。教科書では、入浴や身の回りの支援として紹介されていますが、実際の支援では、入浴や体を拭く身体介護は看護師か訪問入浴、訪問介護は、身の回りの掃除などを検討できなくはないですが、そもそも支援する方がいないと自宅に帰る選択肢は選ばない方が多いです。また、医療での訪問看護は上限回数などがなく、費用については高額医療の適用ができますので、頻回だと訪問看護が便利です。

④環境について：ガン末期の患者さんは、「治療をしない蘇生しない」と決めて「ここぞ」ってタイミングで自宅に帰られることも多いです。その場合は、自宅環境を早急に準備する必要があります。日ごろから福祉用具事業所との連携をはかっておくことスムーズに準備ができます。

⑤精神的な支援について：ガンの種類によっては、進行が早く家族の心の準備ができていません。時には、ケアマネジャーが心の支えとなる必要もあります。本人の死を近くに感じながら介護を続け、本人の死後も生活を続けていく家族の方がつらいかもしれませんので、家族の疲弊にも気を配り、世帯の全体に目を配ることも重要です。

ケアプランの着目点

状態や部位	予後予測	ケアプランの視点
本人の意向の変化	当初は、在宅と言っていたが、急に病院で予後を過ごすと言い出すことがある。	・緊急時の連絡体制の確保・入院先（バックベッドの確保）を事前に抑えておく必要がある。
主治医との関わり	往診のできる先生に主治医を変更。プランを配布したり往診に同行して先生の所見を確認する。	・医療との連携を図る
本人の状態の観察	内服により痛みの緩和。だんだん痛みや疲れを訴えることが多くなり動くのもだるくなる。そして食事も入らなくなる（本人の好きなものを何とか食べるなど。）食事が入らなくなると水分補給のための点滴を実施。数日をかけだんだんと意識がもうろうとなり呼吸が遅くなる。顎が落ちて呼吸するようになり、血圧心拍が徐々に低下。呼吸の回数が減る。	・本人の好きなものを事前に尋ねておく。・体動困難になる前にベッドを納品。・家族の支援。本人がどのような経緯をたどるのかを事前に話をする。（医療従事者に話してもらったがいい）・「会いたい人がいれば話せるうちに」と促す。
家族の支援	「大変だから無理」と言う方も「頑張る」と言う方もいろいろです。どちらにしても、だんだん疲弊してこられます。亡くなった後は「よかった」と言ってくれる方が多いです。	・一時的な入院先（バックベット）の確保。・デイやショートステイなど受け入れ可能な事業所の確認。
皮膚の状況	体動困難や栄養不足により床ずれのリスクが高くなっていきます。またぶつけたときのような皮下出血が見られることがあります。	・床ずれに関しては、事前に準備が必要。体位変換機と床ずれ防止マットなどの必要性の検討。
生活環境	移動能力が徐々に低下し、ベッド上での生活を主とすることになる。本人だけの部屋を用意し、ベッドサイドでの介護スペースを保つなどの工夫も必要。血中酸素が低下すれば在宅酸素を使うこともあるので火器などにも注意。	・自室の確認。緊急搬送のことも考えておく。・ベッドの配置は介護スペースが必要。・本人がゆっくりできる環境を整える。
トイレ	最初はトイレまで移動出来ていても、体動困難となり尿器やポータブルトイレへ変更となる。また、その後はおむつ着用となる方も老いが、腎機能低下から尿が出なくなる方も多い。	・セルフスペースの確保。・尿が出にくく、ポータブルに長時間座ることもある。・福祉用具購入は、いつでも準備できるように確認だけを実施。・便秘など排便コントロールがうまくいかないことが多い。
清潔保持	着替えや入浴など、徐々に困難となっていきます。初めは自宅入浴が可能でも、専門職の介護が必要となり、最終的には、訪問入浴の必要性があります。	・入浴時の血圧の確認が必要・専門職での入浴・入浴は好き嫌いがはっきりする。事前の本人確認。・主治医への入浴の可否の確認。

プランの例文

利用者および家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
総合的な援助の方針
生活全般の解決すべき課題（ニーズ）　長期目標　短期目標　サービス内容

利用者および家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果

本人：これまでがんの治療を続けて体力も落ちていましたが、リハビリをして何とか室内移動ができるまで回復しました。今後、家族の介護を受けながら自宅での生活をしたいと思っています。

家族：本人の思うように生活をしてほしいです。

総合的な援助の方針

・主治医との連携を図りながら、食事や内服をしっかり行いつつも、痛みがないように支援を行います。
・住み慣れた自宅で、入浴や食事作りを本人の思いに沿って支援を行います。
・転倒の不安を少なくし、外出や家族との楽しみも継続できるように、筋力の維持に取り組みましょう。
・体調の合わせて医療看護介護と連携を図り、生活の不安が少なく過ごせるように支援します。
・緊急時の体制を整え、家族が不安なく生活できるように支援します。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）　長期目標　短期目標　サービス内容

　医療管理

課題	長期目標	短期目標	サービスの内容
自宅で療養生活を続けていきたい	在宅で、療養生活が続けられる	・病院受診を安全に行え体調をととのえていく・体調を整え不安なく過ごす。	・定期的な診察や検査・服薬指導・在宅療養上のアドバイスや指導・相談体制の確保・健康状態の観察
痛みなく過ごしたい	痛みや苦しみ無く過ごせる	・痛みの不安なく過ごせる。・痛みに妨げられずに体を休める。・体を休め安静に過ごす。・安静時の疼痛を緩和する。・痛みなく動作ができる。	・内服指導・服薬管理・麻薬による痛みのコントロール・生活環境の整備・助言や指導・訪問看護師による指導や助言
専門家のアドバイスを受けたい	・自分らしく生活を続ける・生き生きと過ごせる	・不安なく生活を継続できる。・安心して生活できる	・日常生活上の助言やアドバイス・在宅療養上のアドバイスや指導・不安ごとの傾聴など安心して暮らせるための相談体制の確保
精神的に安定した状態を維持したい	・精神的に安定して過ごせる	・顔なじみに囲まれてゆっくちと生活をしたい。・家族や専門家に支えられて生活ができる。・変わらない日常で過ごすことができる。	・相談体制の確保・緊急時の相談体制の確保・不安ごとの傾聴

リハビリ（活動　外出　環境）

課題	長期目標	短期目標	サービスの内容
転ぶ心配を少なくして、楽しみも維持したい。	趣味活動を維持できる	会話や活動を楽しみ痛みを悪れることができる。	・活動への参加・他者交流により社会性の維持や孤独感の緩和・運動する機会を確保する。
〇〇まで歩いて行きたい。	妻と食事に出かけることができる	楽しみが作れる。	・屋外歩行練習。・耐久性の向上のためのリハビリ
屋外へ出かけたい。	庭木の手入れができる。	体の調子に合わせて運動を実施できる。	・下肢筋力維持のためのリハビリテーションの実施・体調に合わせた運動や体操・過ごしやすく転倒の予防が図れるように、環境へのアドバイス・外出しやすいように手すりの設置

入浴（自宅浴槽　生活介護　訪問入浴）

課題	長期目標	短期目標	サービスの内容
たまには湯船につかりたい	・心身のリフレッシュを図れる。・気分転換による精神的安定が図れる。	環境を整え身体の保清を保つ	・浴室までの移動の介助や見守り・浴槽の出入りの介助・体調に合わせた入浴の確保（シャワー浴等）
身体の清潔を保ちたい	清潔な身体で過ごす。	清潔な環境で過ごすことができる。	・着替え後の洗濯・シーツの交換等の清潔を保持する
好きだった温泉に入りたい	自宅で穏やかに過ごしたい。	精神的にリラックスでき、睡眠も促進される。	・簡易浴槽を利用して自室で安心して入浴を実施。・入浴剤を利用し、心身のリフレッシュを図る。・本人の体調に合わせて入浴を実施・呼吸状態や血圧などに注意し、必要に合わせて医師や看護師との連絡体制を整える。

食事（栄養補給　精神面）

課題	長期目標	短期目標	支援の内容
・栄養を摂り、体力を維持していきたい。	・バランスの良い食事を摂取し、体力をつける。・栄養状態の維持が図れる。	・3食しっかりと食べれる・しっかりと咀嚼し、誤嚥しない	・食べることに負担を感じないように食形態に工夫を行う。・食事介助を受け、誤嚥なく栄養を摂取できる。・定期的に水分を補給を促し、脱水を予防する。・口腔ケアの実施
・好きだった調理をしながら、お酒も飲みたい	精神面での安定を図れる。	食を楽しむことができる。	・体調がいい時は自分で調理を行う。・本人と一緒に調理を行う。・食べたいものを食べたいときに食べたい分だけ食べる。