医療管理
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | 支援内容 |
|---|---|---|---|
| ・（脳梗塞・片麻痺） 病気の再発を予防し、健康状態を維持できる。 | ・現行状態の維持が図れる。 | ・毎日元気に過ごすことができる。 | ・定期的な往診を受ける。 ・内服の処方や療養上の相談が受けれる。 ・乗降介助。 ・移動時の安全を確保し、定期的に受診ができるように体制を整える。 ・定期的な医療管理や療養上のアドバイスなど。 |
| ・（訪問看護・人工肛門管理） ストーマの漏れを心配せず運動や散歩をしたい。 | ・安心して外出や自宅生活など日常生活が続けられる。 | ・ストーマのトラブルの心配なく過ごせる。 | ・週に2回のストーマパウチ交換及び皮膚トラブルがないかの確認。 ・定期的に訪問してストーマの管理を実施。パウチ周囲のかゆみや赤みがないかの確認。 ・便の形状の観察。 ・ストーマ廃棄の指導やアドバイス。 ・軟膏塗布。 |
| ・（病院受診） 妻と二人で元気に過ごしたい。 | ・健康な体を作る。 | ・体調良く過ごせる。 | ・定期的なクリニックの受診。。 |
| ・（介護タクシー） 健康的に過ごせるように医療管理。 | ・家族と健康で元気に過ごせる。 | ・不安や痛みなく過ごせる。 | ・車いす用の特殊車両にて安全安楽に移動ができる。 ・本人は移動移乗が一人でできないため、夫が同行する。 |
| ・（訪問看護） 健康な体を維持したい。 | ・体調が整い不安なく生活ができる。 | ・（間質性膀胱炎・巻き爪）痛みなく生活を続けることができる。 | 医療管理を受ける。 ・内服管理。 ・爪切り。 ・尿道バルーンの管理。 ・陰洗 軟膏塗布。 ・痛みの訴えや転倒のリスク高い為、緊急時の連絡体制を確保する。必要時には訪問を実施する。 |
| ・（腰痛） 身体に無理なく過ごせ、ケガを悪化させない。 | ・健康管理ができる。 | ・痛みなく過ごせる。 | ・定期受診。 ・家族の支援による送迎。 |
| ・（医療機関受診） 脳出血（病気）の再発予防や病状の安定を図りたい。 | ・病気の再発予防が図れる。 | ・定期的な医療管理が行える。 | ・家族の送迎にて歯科受診や脳外科受診等が定期的に行える。 ・発熱や風邪などの時は近くの（主治医）クリニックにも受診を行う。 ・お薬自己管理。 |
| ・（四肢麻痺） 健康を維持したい。 | ・健康が維持できる。 | ・定期的に受診して医師の診察を受ける。 | ・定期的な診察。 ・薬の処方。 ・療養における助言。 ・病院からの送迎の提供。 ・排便コントロール。 ・事業所及び家族間で排便の日程が分かるように調整。 ・医療機関に受診が必要な際や定期的な移動の支援。 ・乗降介助、車いすで安全に移動する。 |
| ・（変形性膝関節症・変形性脊椎症） 安心して外出できる環境を整えたい。 | ・安心して外出できるようになる。 | ・痛みを緩和し、転倒予防が図れる。 | ・定期的な診察。 ・医療機関で受診を行い病気の治療や早期発見が出来る。 |
| ・（床ずれ・真皮越え・） 床ずれを悪化させることなく、健康を維持したい。 （真皮越え：特別指示書は４週間出すことが可能。） | ・身体状況の維持を行う。 | ・床ずれの悪化を予防する。 | ・身体状況や全身状態の確認。 ・緊急時の対応。 ・主治医への定期的な報告など。 ・定期的な受診。 ・座位の時間を長時間保たないようにし、床ずれの再発を防ぐ。 |
| ・（糖尿病・認知症） あたり前のように仕事をできる体になりたい。 | ・病気の安定を図る。 | ・インスリンや内服管理を行う。 | ・毎日の内服管理は本人。 週に１回、看護師による内服管理。およびインスリンの管理指導。 ・ヘルパーによる自己注射の消毒や方法に間違いがないように見守りや声掛けを行う。 |
| ・（認知症・寝たきり） 認知症の進行を予防し、医療管理を行いたい。 | ・健康を維持する。 | ・健康管理が受けれ安心して在宅生活が継続できる。 | ・定期的な訪問診療 ・全身状態の確認。栄養状態の確認。爪切りや排便コントロール。内服の飲ませ方、拘縮予防など。 ・受診時の移動の支援や乗降支援を実施。 |
リハビリ
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | 支援内容 |
|---|---|---|---|
| ・（不全麻痺） 家族のために家事をできる体力を作りたい。 | ・歩行や移動の安全性を確立させ、耐久性を向上させる。 | ・毎日、自己リハビリを行う習慣を作る。 | ・筋力維持向上のためのリハビリを実施。生活環境へのアドバイスを受ける。日常的に行えるリハビリの提案を受ける。 |
| ・（人工肛門） ストーマの心配なく、運動や散歩ができる。 | ・安心して外出や自宅生活など日常生活が続けられる。 | ・ストーマのトラブルの心配なく過ごせる。 | ・ストーマ管理ができ安心して外出を行う。リハビスタッフと一緒に屋外の環境を利用したリハビリを実施する。 ・寝て過ごすことも多く、運動を定期的に行い下肢筋力の維持向上を目指す。運動量を増やし社会参加ができるように調整を行う。 |
| ・（大腿骨頚部骨折） 買い物や受診に夫と歩いていきたい。 | ・夫と外出して、買い物の楽しみを継続できる。 | ・転倒予防がはかれる。 | ・定期的なリハビリを実施し、下肢筋力の維持向上を図る。 ・荷物を持って移動する為の、バランス訓練。 ・実際の買い物へ同行し、歩行訓練を実施。 |
| ・（不全麻痺） 歩いて近くのお店まで行きたい。 | ・病気の再発予防。 | ・歩行状態の維持向上を図る。 | ・通所リハビリでの訓練。。 ・屋外歩行訓練。 ・自宅内での移動があんぜんに行えるように評価を受ける。 ・歩行が小刻みとならないようにしっかりと歩幅が保てるように意識した訓練を実施。 |
| ・（筋力低下） ご近所さんとの交流を続けたい。 | ・長く住んでいるこの地域でこれからも過ごせる。 | ・転倒なく移動ができる。 | ・定期的なリハビリの実施 ・ご近所さんのお宅までの道のりを利用してリハビリを実施する。 ・生活環境での危険個所の確認やアドバイスを受ける。 ・関節可動域訓練 |
| ・（椎間板ヘルニア） 杖歩行をしたい。 | ・歩行の耐久性を向上させる。 | ・下肢筋力の維持向上を図る。 | ・定期的なリハビリの実施。 |
| ・（不全麻痺） 転倒なく過ごしたい。 | ・転倒しないように歩行状態の安定を図れる。 | ・自宅内や近所までの移動の自立を図る。 | ・自宅環境（トイレ動作や家事動作、近所の環境での散歩など）で、本人が自立した生活を継続できるようなリハビリの実施。 ・下肢筋力増強及び耐久性の維持向上を図る。本人の身体状況に合わせて、デイサービスでの集団体操や生活リハビリの実施。 洗濯ものをたたむ、道具を持って移動などの練習。 |
| ・（四肢麻痺） 体の可動域や筋力の維持や向上を行う。 | ・体を動かし、筋力を維持し、健康を保つ。 | ・定期的な運動を行い、身体の柔軟性を保つ。 | ・通所やショートステイでの定期的なリハビリの実施。 ・四肢の可動域訓練。 ・起き上がり動作立ち上がり動作練習。 ・起立訓練。 ・座位の耐久性を上げる訓練。 |
| ・（四肢麻痺） 心身ともにリフレッシュしたい。 | ・他者との交流を図り精神面での安定が図れる。 | ・楽しみがある生活を送れる。 | ・日々の安否確認や声かけ。 ・いろいろな人とコミュニケーションをとる。 ・口腔ケアの実施。 ・言語リハビリテーションの実施。 |
| ・（脳梗塞・片麻痺） 病気の再発を予防し、健康状態を維持できる。 | ・現行状態の維持が図れる。 | ・毎日元気に過ごすことができる。 | ・定期的な状態確認や寝たきりを予防するためのリハビリ。拘縮予防。家族の対しての移乗動作の指導。環境へのアドバイスなど。 |
| ・（変形性膝関節症・変形性脊椎症） 安心して外出できる環境を整えたい。 | ・安心して外出できるようになる。 | ・痛みを緩和し、転倒予防が図れる。 | ・定期的な病院を受診して疼痛緩和及びリハビリの実施。 ・下肢筋力の低下を予防し安全に外出できるように身体機能の維持を図る。転倒には十分な注意が必要。 ・他者との交流を図れ、楽しみも持てる。 ・圧迫骨折の再発予防。車いす移動時には衝撃などに注意する。 |
| ・（脊髄小脳変性症） 足が動くようになりたい。 | ・身体機能の維持を目指す。 | ・転倒せずに安全に歩行することができる。 | バランス力・下肢筋力の維持を図り、外出の機会を保つ。 |
入浴
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | 支援内容 |
|---|---|---|---|
| ・（筋力低下・不全麻痺） きれいな身体を保ち、地域のサロンに通いたい。 | ・きれいな身体で生活ができる。 ・社会参加が促進できる。 | ・心身ともに賦活が図れる。 ・傷口の消毒や洗浄ができる。 | ・入浴前にはバイタルなど体調の確認を実施する。 ・洗身洗髪の介助を受ける。 ・手の届く範囲は自分で行う。 ・マタギ動作や移動時には支援を受けれる。 ・入浴後の水分補給や全身状態の確認を行う。 |
| ・（筋力低下） 入浴が大好きだったため、ゆっくりつかり、心身の賦活を図りたい。 | ・心身共にリフレッシュが図れる。 | ・温泉につかることができる。 | ・温泉のもとを利用して、不安なく入浴でき、精神の安定を図れる。 ・ガイドヘルパーの介助を受け、温泉に行くことができる。 |
| ・（人工肛門） 介助を受け自宅にて入浴をしたい。 | ・清潔を保持し、感染症の予防ができる。 | ・入浴時に転倒の不安なく入浴でき、家族の負担も軽減できる。 | ・ストーマバックの交換時に洗浄し保清が保てる。 |
| ・（寝たきり・床ずれ） 床ずれの予防のために保清を保ち、安心して入浴できる環境を整えたい。 | ・保清が保て感染症が予防できる。 | ・安心して入浴でき、精神の安定が図れる。 | リフトの利用で安心して入浴できる。 ・移動移乗の介助 ・洗身洗髪の介助 ・全身状態の観察 床ずれができやすいため観察をお願いします。 |
| ・（住宅改修・腰痛） ゆっくりお風呂につかりたい。 | ・清潔を保持する。 | ・入浴動作の安全が保てる。 | ・入浴時の手すりの設置やシャワーチェアーの活用。転倒なく入浴ができる。 |
| ・（デイで入浴） 保清を保ちたい。 | ・身体の清潔を保ち、気持ちよく生活することができる。 | ・整った環境で介助を受けながら入浴できる。 | ・デイサービスにて入浴の実施。転倒を予防する。爪切り軟膏塗布。 |
| ・（訪問入浴・脳梗塞・片麻痺） 清潔な環境で生活ができる。 | ・保清が保て、感染症や床ずれの予防ができる。 | ・清潔な身体を維持できる。 | ・定期的な入浴の確保。 全身状態の観察。保湿剤の塗布。 爪切り。シーツ交換。着替え等自分でできるところは自分でしましょう。 |
| ・（ヘルパー・変形性膝関節症・変形性脊椎症） 清潔を保持し、床ずれの予防をしたい。 | ・清潔を保持し、社会参加が維持できる。 | ・清潔な身体で過ごすことができる。 | ・安全に入浴でき保清が保ているように、入浴介助および浴室に手すりを設置する。 |
| ・（認知症・寝たきり・訪問入浴） 清潔を保ちたい。 | ・床ずれの悪化や感染症の予防。 | ・安心して入浴できる。 ・家族の負担軽減が図れる。 | ・安全安楽に入浴できる環境を整える。 ・心身ともにリフレッシュを図れる。 ・家族に代わり、おむつの交換や着替え清しき、シーツ交換など身の回りの支援を実施。息子さんの負担軽減を図る |
社会参加
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | 支援内容 |
|---|---|---|---|
| ・（デイサービス） 閉じこもりを予防し下肢筋力の維持をしたい。 | ・生活にハリを持たせる。 なじみの友人との会話を楽しむ。 | ・他者との交流を図り、生活に刺激を受ける。 | ・近所の散歩や日常生活での運動の機会を保つ。 ・友人との会話やレクレーションに参加して楽しみを作ることで生活にハリを持たせる。 |
| ・（友人） 友人との交流を続けたい。 | ・長く住んでいるこの地域でこれからも過ごせる。 | ・転倒なく移動ができる。 | ・他者からの声掛けや生活環境の変化で刺激を受け、楽しみを保つ。 |
| ・（デイサービス） 近くに散歩に行って、気持ちをリフレッシュさせたい。 | ・楽しく生活を続けることができる。 | ・ストレスをためない。 | ・定期的に外出して、他者との交流やレクレーションを通し、精神的な安定を図る。 |
| ・（デイサービス） 自宅での生活を続けたい。 | ・楽しみを持って、家族円満に生活がつつけることができる。 | ・交流の場に参加し、会話や集団活動などでの気分転換が図れる。 | ・他者との交流を図り。なじみの関係性を作る。レクレーションを通して多くの楽しみを作りましょう。 |
レスパイト
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | 支援内容 |
|---|---|---|---|
| ・（ショートステイ） 妻と仲良く過ごしたい。 | ・家族関係を円滑に保ち、自宅での生活を継続させる。 | ・妻の介護負担を軽減する。 | ・生活全般の支援を実施 家族が介護から離れた時間を確保する。 |
| ・（ショートステイ） 自宅での生活を続けたい。 | ・楽しみを持って、家族円満に生活がつつけることができる。 | ・家族の仕事と介護の両立が図れる。 | ・生活全般の支援。 ・家族が不安なく仕事に行けるようにショートステイを活用。寝たきりとならないように定期的な運動を実施。 |
| ・（ショートステイ） 家族の負担軽減を図りたい。 | ・自宅での生活が継続できる。 | ・家族の負担軽減が図れる。 | ・他者からの生活全般の介助を受け、不安なく生活を送れる。また、家族が介護から離れた時間をたもつことができ、リフレッシュが図れる。 |
| ・（災害） 天災等により自宅生活が不安なため、サービスの調整を行う。 | ・安心して在宅生活を継続する。 | ・不安なく過ごす。 | ・日常生活全般の支援を受けれる。台風の時なども安心して自宅生活を継続できるように調整を行う。 |
福祉用具レンタル
特殊寝台・その他
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | 支援内容 |
|---|---|---|---|
| ・（四肢麻痺） ・移動を安全に行いたい。 ・日常生活を楽しく過ごしたい。 | ・安全に日常生活がおくれる。 | ・移動動作が安心・安全に行うことができる。 | ・特殊寝台及び付属品のレンタル。 ・車いす（ティルト機能付き）及び付属品。 ・スロープ。 ・手すり。 起居動作から外出までの動線が安全安楽にできるように環境を整ええる。また、介助者の負担軽減を図る。 |
| ・（福祉用具レンタル・片麻痺） 動きやすい環境で生活できる。 | ・安全に移動ができ、転倒予防が図れる。 | ・リズム正しく生活ができる。 | ・特殊寝台 ・特殊寝台付属品 ・スロープ ・車いす 福祉用具を活用することで、安全に移動移乗動作が可能となり、昼夜リズムよく過ごせる。また家族の負担軽減もでき、自宅生活を問題なく継続できる。 |
| ・（変形性膝関節症・変形性脊椎症） 安心して外出できる環境を整えたい。 | ・安心して外出できるようになる。 | ・痛みを緩和し、転倒予防が図れる。 | ・起き上がり時にギャッチ機能を利用し、背上げや高さ調整を行うことで痛みなく起き上がることが出来る。 ・介助バーを利用して起き上がりから立ち上がりまで転倒なく自立して行える。 ・サイドテーブルを活用し、食事摂取の自立を図る。 |
歩行器
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | 支援内容 |
|---|---|---|---|
| ・（不全麻痺） 近所の公民館まで行って、サロンに参加したい。 | ・社会活動の参加により、生活に自信を持てる。 | ・外出の練習や運動をして、足腰を強くする。 | ・移動の安全を保てるように歩行器を活用して転倒を予防する。 |
| ・（不全麻痺） 転倒なく移動したい。 | ・バランスよい食事がとれる。 | ・近くのスーパーまで自分で買い物に行ける。 | ・歩行機を活用して、屋外移動を行う。 ・歩行機を活用することで、安定した歩行が可能となり、転倒を未然に防ぐことができる。 |
| ・（変形性膝関節症・変形性脊椎症） 安心して外出できる環境を整えたい。 | ・安心して外出できるようになる。 | ・痛みを緩和し、転倒予防が図れる。 | ・自宅内の移動には、肘を支えることのできる歩行器を活用。近位で見守りが必要。転倒のリスク大。屋外は車いすを活用して移動する。屋内外の段差にはスロープを使い移動しやすいように環境を整える。 |
車いす
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | 支援内容 |
|---|---|---|---|
| ・（リクライニング車いす） 健康的に過ごせるように医療管理を継続したい。 | ・家族と健康で元気に過ごせる。 | ・不安や痛みなく過ごせる。 | ・移動時には、車いすを活用して安全に移動ができる体制を整える。 ・移乗動作が安全に行得るように、フットレストやひじ掛けの外れるタイプを利用する。 |
| ・（車いす） 買い物や受診に夫と歩いていきたい。 | ・夫と外出して、買い物の楽しみを継続できる。 | ・転倒予防がはかれる。 | ・屋外移動の際には車いすを活用して長時間の移動を安全に行う。 |
| ・（電動車いす・脊髄小脳変性症） 近くへ散歩に行って四季を感じ、ご近所さんと会話をしたい。 | 気分転換が図れ、安定した生活ができる。 | 転倒が予防できる。 | 車いすの活用にて、安全安楽に移動が可能となる。 操作に不安がある場合（注意点）：操作する手先を見て移動されるため、先を見て移動をすること。支援者が、からなず一緒に移動して危険を回避すること。溝に落ちないように注意をする。操作や危険予測などに十分注意して転倒転落予防を図ってください。 |
耐圧分散 床ずれ予防
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | 支援内容 |
|---|---|---|---|
| ・（四肢麻痺・寝たきり）床ずれの予防のために保清を保ち、安心して生活できる環境を整えたい。 | ・保清が保て感染症が予防できる。 | ・床ずれが防止できる。 | ・定期的な体位交換を自動で行う。エアマットの活用 ・バランスよい食事の提供 ・座位保持にはクッションを利用して体幹の保持を行う。 |
| ・（変形性膝関節症・変形性脊椎症） 清潔を保持し床ずれを予防したい。 | ・離床支援を促し、床ずれを防止できる。 | ・床ずれ予防ができる。 | ・耐圧分散を行い、床ずれの予防を図る。 |
| ・（認知症・寝たきり） 痛みなく過ごしたい | ・自宅で安心して過ごせる。 | ・寝返り起き上がりの時に痛みなく過ごせる | ・臀部に床ずれ、肩の痛みがあり、床ずれ防止マットを活用して痛みや床ずれの予防を図る。 |
環境整備・住宅改修
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | 支援内容 |
|---|---|---|---|
| ・（社会参加・不全麻痺） 近所の公民館まで行って、サロンに参加したい。 | ・社会活動の参加により、生活に自信を持てる。 | ・外出の練習や運動をして、足腰を強くする。 | ・段差の解消や手すりの設置により、過ごしやすい環境を整え日常生活の自立を図る。 ・外出しやすい環境を整え屋外へと気持ちが向きやすくなる。 |
| ・（社会参加・筋力低下） ご近所さんとの交流を続けたい。 | ・長く住んでいるこの地域でこれからも過ごせる。 | ・転倒なく移動ができる。 | ・手すり及び踏み台等を設置。 ・屋外への移動が安全にできるように環境を整える。 ・外へと気持ちも向きやすくなり精神面でも安定が図れる。 |
| ・（入浴・腰痛） ゆっくりお風呂につかりたい。 | ・清潔を保持する。 | ・入浴動作の安全が保てる。 | ・入浴時の手すりの設置やシャワーチェアーの活用。転倒なく入浴ができる。 |
| ・（椎間板ヘルニア） 家族に負担をかけずに自宅内の移動を安定をさせたい。 | ・自宅内移動の自立ができる。 | ・転倒しない環境作り。 | ・ベッドからの立ち上がりのための手すりの設置。 ・玄関の上がり框に段差及び手すりを設置。屋外への移動時に安全に出入りできるように調整を行う。 ・常時車いすを利用。 ・移動時の下肢の負担を軽減させ痛みも緩和させる。安全に移動範囲の拡大を図る。 |
| ・（福祉用具レンタル・不全麻痺） 転倒なく過ごしたい。 | ・一人の時間も不安なく過ごせる。 | ・洗濯や調理など自立して行うことができる。 ・転倒しないように自宅環境を整える。 | ・家族と一緒に家事動作を行う。物干しは、洗濯物を置く台を用意していして実施する。 ・玄関は降りやすいように靴の置き場を工夫する。縁側に手すり及び段差を設置。物干しへの移動時に利用。 ・歩行機を活用し転倒なく移動を行う。 ・勝手口（玄関）は捕まるものなどが少ないため利用しない。 ・段差は、健側から一歩ずつ上がる。 |
| ・（糖尿病・認知症） 自宅で転倒しないように、生活を維持したい。 | ・転倒骨折をしない。 | ・安全に歩けるように環境を整える。 | ・トイレ廊下寝室玄関の手すりの取り付け及びレンタル。 ・ギャッチ付きベッドの活用にて起床しやすく、痛みなく過ごせる。 ・屋外移動には車いすを活用。それに合わせ段差にはスロープの設置。移動の安全性や簡易性を整える。 |
食事
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | 支援内容 |
|---|---|---|---|
| ・（筋力低下・栄養） おいしく食事を食べれる。 | ・しっかりとバランスよく食事をとり元気な体を作る。 | ・おいしい食事が食べれる。 | ・近所の環境は坂が多く歩行するには危険。また買い物後の荷物を持っての移動も困難。日用品や食材の買い物を本人に代わって代行する。 ・高齢の一人暮らしであり、体調が悪いこともあり、生活全般で支援が必要な時には支援をお願いします。 |
| ・（四肢麻痺・誤嚥） 健康を維持したい。 | ・健康が維持できる。 | ・誤嚥することなく、安全に食事することができる。 | ・飲み込みやすい形に刻む ・食べやすい食器の活用 ・食事の際の座位保持 ・食事介助 ※詰込みに注意が必要。見守りの実施。 |
| ・（糖尿病・認知症） あたり前のように仕事をできる体になりたい。 | ・病気の安定を図る。 | ・インスリンや内服管理を行う。 | ・バランスよい食事の提供。 ・栄養士のアドバイスや指導。 |
インフォーマル
| ニーズ | 長期目標 | 短期目標 | 支援内容 |
|---|---|---|---|
| ・（筋力低下） 大好きな犬と一緒に生活ができる。 | ・生きがいである飼い犬と一緒に生活を継続できる。 | ・生活に役割を持てる。 | ・犬のえさやりや散歩などできる事を行う。 ・自分のできることを役割として保つことで生活に張りが持てる。 ・家族と一緒に犬の世話を行い、心身の安定を図る。 |
| ・（障害福祉サービス） ストーマの漏れを心配せず、運動や散歩ができる。 | ・安心して外出や自宅生活など日常生活が続けられる。 | ・ストーマのトラブルの心配なく過ごせる。 | ・日常生活用具の給付サービス ストーマ装具受給。（直腸機能障害等） |
| ・（筋力低下・閉じこもり） ご近所さんとの交流を続けたい。 | ・長く住んでいるこの地域でこれからも過ごせる。 | ・歩行器を使い近所まで転倒なく移動ができる。 | ・ご近所さんとの交流。 ・顔見知りとの会話を行うことで地域でのかかわりを保ち、生活にハリを保ちましょう。 |
コメント