ケース①：脳梗塞・脳出血後遺症（片麻痺・バランス障害）
■ 利用者像
78歳・男性。2年前に脳梗塞を発症し、右片麻痺と体幹バランス障害が残存。屋内は四点杖歩行、屋外は介助が必要。立ち上がりや方向転換時にふらつきが強く、転倒歴あり。
妻（75歳）と二人暮らし。妻も変形性膝関節症があり、長時間の介助は困難。長男は市外在住で月1回程度の訪問。以前は家庭菜園と地域の集まりに積極的に参加していたが、発症後は外出機会が激減し、活動量と意欲の低下がみられる。
要介護2。住み慣れた自宅での生活継続と、できる範囲での自立を希望している。
① 本人の意向（本人の言葉）
「右手足が思うように動かんのが悔しい。できることは自分でやって、家ではなるべく人の手を借りずに生活したい。もう一度、外に出て畑の様子を見に行きたい。」
② 家族の意向（家族の言葉）
「転倒が一番心配。無理をしてケガをしないように、安全に過ごせることを一番に考えてほしい。でも、本人のやる気は大切にしたい。」
③ 課題分析（アセスメント）
利用者は脳梗塞後遺症による右片麻痺と体幹バランス障害により、立位保持や歩行時の安定性が低下している。特に方向転換や立ち上がり動作時にふらつきが強く、転倒リスクが高い状態である。
転倒への不安から活動量が低下し、下肢筋力および持久力の低下が進行している。これにより歩行能力がさらに低下する悪循環が生じている。一方で、本人は自立意欲が高く、役割意識や社会参加への思いも強い。
自宅内は手すり設置や動線整理により安全性向上の余地があり、福祉用具とリハビリ支援を組み合わせることで、移動能力と日常生活動作の改善が期待できる。転倒予防と自立支援の両立を図ることが主要課題である。
④ 総合的な援助の方針
本人の「できることは自分でしたい」という意向を尊重し、片麻痺およびバランス障害に配慮した歩行・動作訓練と生活環境調整を行う。介護支援専門員を中心に、訪問介護員、通所介護職員、リハビリ専門職、福祉用具専門相談員、家族が連携し、日常生活の中で無理なく機能維持・向上が図れるチームケアを実践する。
転倒や体調急変時には速やかに家族および関係機関と連携し、必要に応じて医療機関受診およびサービス調整を行う。定期的な状態評価を実施し、長期的な在宅生活継続を支援する。
【緊急時対応】
・転倒、強いしびれ、麻痺の増悪時：家族およびケアマネジャーへ連絡
・意識障害、ろれつ不良、片側の急激な脱力：救急要請および主治医へ連絡
⑤ 生活全般の解決すべき課題（ニーズ）・⑥ 目標・⑦ サービス内容（統合表）
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標（6か月） | 短期目標（3か月） | 支援内容・サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 転ばずに安全に歩いて、家の中を自由に移動したい。 | 杖や手すりを使用し、自宅内を見守り程度で安全に移動できる。 | 立ち上がりや方向転換時のふらつきが軽減し、屋内歩行が安定する。 | ・歩行訓練、バランス訓練 → 通所介護（機能訓練）：週2回・移動時の見守り、声かけ → 訪問介護：週2回・手すり設置、杖調整 → 福祉用具貸与 |
| 片麻痺があっても、身の回りのことを自分で行いたい。 | 更衣・整容・排泄などを、工夫しながら自立して行える。 | 片手動作や補助具を使い、日常生活動作を安全に行える。 | ・片手動作訓練、動作指導 → 通所介護（機能訓練）：週2回・自助具導入 → 福祉用具・生活動作時の見守り → 訪問介護 |
| 外出や社会参加を再開し、生活の意欲を取り戻したい。 | 月2回以上、屋外への外出機会を持ち、生活意欲を維持できる。 | 通所利用により外出習慣が定着し、活動量が増加する。 | ・通所介護での交流・活動参加 → 週2回・家族同行での畑訪問、散歩 → 月2回 |
ケース②：パーキンソン病（小刻み歩行・前傾姿勢・すくみ足）
■ 利用者像
82歳・女性。5年前にパーキンソン病と診断。近年、小刻み歩行、前傾姿勢、すくみ足が顕著となり、方向転換時や歩き始めに転倒リスクが高い。動作緩慢、筋固縮により日常生活動作全般に時間を要する。
夫（85歳）と二人暮らし。夫は軽度難聴があり、見守りや外出同行は可能だが、身体介助は困難。長女は市内在住で週1回訪問。服薬管理は自己管理が基本だが、飲み忘れが散見される。症状の日内変動が大きく、「オン・オフ現象」により動作能力にばらつきがある。
要介護2。可能な限り自立した生活を維持し、自宅での生活継続を希望している。
① 本人の意向（本人の言葉）
「歩き出すときに足が出なくて怖い。転ばずに家の中を歩けるようになりたい。薬もきちんと飲んで、今の生活を続けたい。」
② 家族の意向（家族の言葉）
「転倒が心配。薬の管理もちゃんとできているか不安なので、安心して任せられる体制を作ってほしい。」
③ 課題分析（アセスメント）
利用者はパーキンソン病の進行により、小刻み歩行、前傾姿勢、すくみ足、動作緩慢が顕著であり、歩行開始時や方向転換時にバランスを崩しやすく、転倒リスクが高い状態である。
服薬管理は基本的に自己管理であるが、オン・オフ現象により動作能力の変動が大きく、飲み忘れや服薬タイミングのずれが症状悪化に直結する可能性がある。
一方で、自立意欲は高く、生活リズムを整え、服薬管理とリハビリ支援を組み合わせることで、歩行の安定性向上と生活機能の維持が期待できる。転倒予防、服薬管理、活動量維持を一体的に支援することが課題である。
④ 総合的な援助の方針
本人の「安全に歩いて自宅で暮らし続けたい」という意向を尊重し、歩行障害へのリハビリ支援、服薬管理の強化、住環境調整を柱とした包括的支援を行う。介護支援専門員を中心に、訪問介護員、通所介護職員、リハビリ専門職、訪問看護師、福祉用具専門相談員、家族、主治医が連携し、医療と介護が一体となったチームケアを実践する。
転倒や急激な動作低下、服薬トラブル時には、速やかに医療機関と連携し対応する。進行性疾患であることを踏まえ、将来的な身体機能低下を見据えた支援体制を構築する。
【緊急時対応】
・転倒、歩行不能、強い固縮出現時：家族およびケアマネジャーへ連絡
・意識障害、急激な動作悪化、幻覚・せん妄出現時：主治医と連携、必要時救急要請
⑤ 生活全般の解決すべき課題（ニーズ）・⑥ 目標・⑦ サービス内容（統合表）
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標（6か月） | 短期目標（3か月） | 支援内容・サービス内容 |
|---|---|---|---|
| すくみ足や前傾姿勢を改善し、安全に歩いて家の中を移動したい。 | 杖や手すりを使用し、屋内を見守り程度で安全に歩行できる。 | 歩行開始時のすくみが軽減し、転倒なく移動できる。 | ・歩行訓練、リズム運動、方向転換訓練 → 通所介護（機能訓練）：週2回・移動時の見守り、声かけ → 訪問介護：週2回・手すり設置、四点杖導入 → 福祉用具 |
| 薬を正しく服用し、症状の安定を図りたい。 | 服薬リズムが定着し、オン・オフの差が軽減される。 | 服薬忘れが減少し、決められた時間に内服できる。 | ・服薬カレンダー、アラーム導入 → 訪問看護・家族・服薬状況確認 → 訪問介護・訪問看護：週2回・主治医との情報共有 → ケアマネ |
| 外出や交流を続け、生活の張りを保ちたい。 | 週1回以上の外出機会を持ち、社会交流を継続できる。 | 通所利用により外出習慣が定着する。 | ・通所介護での交流、集団活動 → 週2回・家族同行での散歩 → 週1回 |
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ケース③：末梢神経障害（糖尿病性）
■ 利用者像
79歳・男性。妻（76歳）と二人暮らし。要介護2。糖尿病罹患歴25年。近年、両下肢のしびれと感覚低下が進行し、足底の感覚が鈍く、段差や障害物につまずきやすい。過去1年で自宅内転倒2回あり。
食事療法と内服治療を継続しているが、甘い物を好む傾向があり、食事管理が不十分となることがある。足の傷に気付きにくく、足趾に小さな傷ができても本人が自覚しないことが多いため、糖尿病性足病変のリスクが高い。
外出頻度は減少し、活動量の低下による筋力低下もみられる。安全に歩行できる環境整備と、医療管理・食事管理を含めた包括的な支援が必要である。
① 本人の意向（本人の言葉）
「足の感覚が鈍くて転ぶのが怖い。できるだけ自分のことは自分で続けたい。食事も気をつけないといけないのは分かっているので、無理なく続けられる方法を知りたい。」
② 家族の意向（家族の言葉）
「転倒や足の傷が心配。食事や薬の管理もきちんとできるように、専門職に見てもらいながら安心して生活できるようにしてほしい。」
③ 課題分析（アセスメント）
利用者は糖尿病性末梢神経障害により両下肢のしびれおよび感覚低下がみられ、段差や床面の変化に気付きにくく、転倒リスクが高い。また、足部の外傷に対する自覚が乏しく、感染や潰瘍形成につながる危険性がある。
食事療法および服薬治療を行っているが、嗜好や生活習慣の影響により、血糖コントロールが不安定となることがある。一方で、自立意欲は高く、助言や支援があれば自己管理の改善が期待できる。
本人の生活意欲と残存能力を活かし、転倒予防、足病変予防、食事・服薬管理を一体的に支援することが、自立支援および重症化予防の観点から重要な課題である。
④ 総合的な援助の方針
本人の「自立した生活を続けたい」という意向を尊重し、転倒予防と糖尿病管理を軸に、安心して在宅生活が継続できる支援体制を構築する。介護支援専門員を中心に、訪問介護員、訪問看護師、通所介護職員、管理栄養士、主治医、家族が連携し、医療と介護の切れ目のないチームケアを実践する。
足の状態や血糖値の変動、体調変化を定期的に評価し、必要に応じてサービス内容の見直しを行う。将来的な合併症の進行を見据え、重症化予防を重視した支援を行う。
【緊急時対応】
・転倒、足の強い痛み、出血、発赤・腫脹が出現した場合：家族および訪問看護へ連絡
・発熱、意識障害、著しい血糖変動時：主治医と連携し、必要時受診・救急要請
⑤ 生活全般の解決すべき課題（ニーズ）・⑥ 目標・⑦ サービス内容（統合表）
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標（6か月） | 短期目標（3か月） | 支援内容・サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 足のしびれや感覚低下があっても、転ばずに安全に歩いて生活したい。 | 自宅内を手すりや歩行補助具を使用し、安全に移動でき、転倒なく生活できる。 | 屋内歩行時のふらつきが軽減し、段差でのつまずきが減少する。 | ・歩行訓練、バランス訓練 → 通所介護（機能訓練）：週1回・移動時の見守り、環境整備 → 訪問介護：週2回・手すり設置、滑り止めマット導入 → 福祉用具 |
| 足の傷を予防し、重い合併症を防ぎたい。 | 足部トラブルを起こさず、安定した在宅生活を継続できる。 | 毎日の足チェックが習慣化し、異常の早期発見ができる。 | ・足部観察、皮膚ケア指導 → 訪問看護：週1回・清潔保持、爪切り支援 → 訪問介護：週1回・フットケア指導 → 看護師・家族 |
| 食事と薬をきちんと管理して、体調を安定させたい。 | 血糖コントロールが安定し、体調良好な状態を維持できる。 | 食事内容の理解が進み、間食や過食が減少する。 | ・食事指導、献立相談 → 管理栄養士（月1回）・服薬確認、体調観察 → 訪問看護：週1回・買い物・調理補助 → 訪問介護：週1回 |
とても良いテーマです。
頸髄症は「転倒・巧緻動作障害・排泄トラブル・進行性」まで踏み込める疾患なので、
実務・監査・研修すべてに耐える完成度で作ります。
ケース④：脊髄疾患（頸髄症）
■ 利用者像
80歳・男性。妻（78歳）と二人暮らし。要介護2。数年前より手指のしびれ、巧緻動作障害、歩行のぎこちなさが出現し、頸椎症性脊髄症と診断。手指の細かい動作が困難となり、ボタン留めや箸操作に時間を要する。歩行時は足がもつれやすく、段差でつまずきやすい。
最近は尿意切迫感があり、トイレまで間に合わないことが時折みられる。転倒歴あり。屋外歩行に不安が強く、外出頻度が低下。自宅で過ごす時間が長くなり、活動量低下による筋力低下も進行している。
妻は家事・見守りは可能だが、身体介助には不安があり、専門職の支援を希望している。
① 本人の意向（本人の言葉）
「手が思うように動かず、歩くのも不安定で怖い。転ばずに自分のことはできるだけ自分で続けたい。できれば外にも出たい。」
② 家族の意向（家族の言葉）
「転倒とトイレの失敗が心配。無理をさせず、安心して生活できるように支えてほしい。」
③ 課題分析（アセスメント）
利用者は頸椎症性脊髄症により、手指の巧緻動作障害、上下肢のしびれ、歩行時のふらつきがみられ、日常生活動作全般に支障が生じている。特に、ボタン留め、箸操作、方向転換時の歩行が困難であり、転倒リスクが高い。
また、排尿切迫感によりトイレ動作の失敗が時折みられ、心理的負担および生活意欲の低下につながっている。一方で、自立意欲は高く、適切な環境調整、リハビリ支援、動作訓練により、生活機能の維持・改善が期待できる。
本人の残存能力を活かし、転倒予防、巧緻動作の補助、排泄動作の安定化を図ることが、自立支援における重要課題である。
④ 総合的な援助の方針
本人の「できるだけ自分で生活を続けたい」という意向を尊重し、転倒予防と日常生活動作の維持を柱に支援を行う。介護支援専門員を中心に、訪問介護員、通所介護職員、リハビリ専門職、訪問看護師、福祉用具専門相談員、家族、主治医が連携し、医療と介護が一体となったチームケアを実践する。
進行性の可能性を考慮し、定期的な状態評価とサービス調整を行い、将来的な身体機能低下にも対応可能な体制を整える。
【緊急時対応】
・転倒、歩行不能、急激なしびれ増悪時：家族およびケアマネへ連絡
・排尿障害の悪化、発熱、麻痺進行時：主治医と連携し、必要時受診・救急要請
⑤ 生活全般の解決すべき課題（ニーズ）・⑥ 目標・⑦ サービス内容（統合表）
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標（6か月） | 短期目標（3か月） | 支援内容・サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 転ばずに安全に歩き、家の中を自由に移動したい。 | 屋内を見守り程度で安全に歩行でき、転倒なく生活できる。 | 歩行のふらつきが軽減し、方向転換や段差昇降が安定する。 | ・歩行訓練、バランス訓練 → 通所介護（機能訓練）：週2回・移動時見守り、環境整備 → 訪問介護：週2回・手すり設置、歩行器導入 → 福祉用具 |
| 手を使った動作を工夫し、身の回りのことを自分で続けたい。 | 更衣、食事、整容を自立して行える状態を維持する。 | ボタン留め、箸操作が補助具使用で可能となる。 | ・巧緻動作訓練 → 通所介護（機能訓練）・自助具導入（ボタンエイド、滑り止め食器） → 福祉用具 |
| トイレに間に合い、失敗なく排泄したい。 | 排泄動作が安定し、失禁への不安なく生活できる。 | トイレ誘導により失禁回数が減少する。 | ・排泄動作見守り、誘導 → 訪問介護：週2回・ポータブルトイレ設置 → 福祉用具・排尿状態観察 → 訪問看護 |
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