ケース：心不全（労作時息切れ・下肢浮腫あり）
■ 利用者像
82歳・女性。長男夫婦と同居。要介護2。慢性心不全により、少し歩いただけで息切れが出現し、階段昇降や屋外歩行が困難。両下肢に浮腫がみられ、夕方になると靴が履きにくくなる。
利尿薬・降圧薬を内服中。過去1年で心不全増悪により2回入院歴あり。退院後は「無理をしないように」と言われ活動量が低下し、筋力低下も進行。トイレ・入浴動作に疲労を伴う。
家族は就労しており、日中は独居時間が長い。体調急変時の対応に不安があり、医療と介護の連携による見守り体制を希望している。
① 本人の意向（本人の言葉）
「少し動くだけで息が苦しくなるのがつらい。家でゆっくり過ごしたいけど、また入院するのは嫌。無理のない範囲で、今の生活を続けたい。」
② 家族の意向（家族の言葉）
「息切れやむくみが悪化していないか心配。再入院にならないよう、日常生活の中で体調管理ができるよう支えてほしい。」
③ 課題分析（アセスメント）
利用者は慢性心不全により、軽度の労作でも息切れを自覚し、下肢浮腫が出現している。心拍出量低下および水分貯留傾向により、日常生活動作全般に疲労が伴い、活動量低下が進行している。
安静傾向により筋力低下が進み、移動能力が低下することで、さらに活動量が減少する悪循環が形成されている。一方、服薬管理や体調観察に対する理解はあり、適切な支援があれば自己管理能力の向上が期待できる。
心不全の増悪予防、活動と休息のバランス調整、浮腫管理、服薬・食事管理を包括的に支援することが、自立支援および再入院予防の観点から重要な課題である。
④ 総合的な援助の方針
本人の「自宅で無理なく生活を続けたい」という意向を尊重し、心不全増悪予防と生活機能維持を中心とした支援を行う。介護支援専門員を中心に、訪問介護員、訪問看護師、通所介護職員、主治医、家族が連携し、医療と介護の一体的なチームケアを実践する。
体重、浮腫、呼吸状態、血圧などの変化を定期的に観察し、異常の早期発見・早期対応を行うことで、再入院の予防を図る。今後の心機能低下も見据え、段階的なサービス調整を行いながら在宅生活の継続を支援する。
【緊急時対応】
・安静時の強い息切れ、急激な体重増加（2日で2kg以上）、下肢浮腫の急増時：訪問看護・家族・ケアマネへ連絡
・呼吸困難、胸痛、意識障害出現時：主治医と連携し、必要時救急要請
⑤ 生活全般の解決すべき課題（ニーズ）・⑥ 目標・⑦ サービス内容（統合表）
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標（6か月） | 短期目標（3か月） | 支援内容・サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 息切れを抑えながら、安全に日常生活を送りたい。 | 休息を取りながら、身の回りの動作を自立して行える。 | 動作時の息切れが軽減し、休憩を挟みながら生活動作が行える。 | ・動作指導、ペース配分の助言 → 訪問看護：週1回・移動、入浴時の見守り → 訪問介護：週2回 |
| むくみを悪化させず、体調を安定させたい。 | 浮腫がコントロールされ、体調安定した生活を維持できる。 | 下肢浮腫が軽減し、靴の着脱が容易になる。 | ・下肢挙上、弾性ストッキング指導 → 訪問看護・清潔保持、足の観察 → 訪問介護 |
| 再入院せず、自宅で安心して暮らし続けたい。 | 心不全増悪を予防し、入院せず在宅生活を継続できる。 | 体重測定・服薬管理が習慣化し、体調変化に早期対応できる。 | ・服薬管理、体重・血圧測定 → 訪問看護：週1回・減塩食指導 → 管理栄養士（月1回）・通所介護（軽運動・交流）：週1回 |
ケース：COPD（慢性閉塞性肺疾患）
■ 利用者像
80歳代前半・男性。妻と二人暮らし。元喫煙者。慢性閉塞性肺疾患（COPD）により労作時の強い息切れがあり、歩行距離が短くなっている。下肢に軽度の浮腫あり。在宅酸素療法（HOT）を導入中。要介護2。身の回りの動作は概ね自立しているが、移動・入浴・外出時に呼吸困難感が強く、活動量が低下している。
① 本人の意向（本人の言葉）
「できるだけ家の中では自分で動きたい。息が苦しくなるのが一番つらいので、無理せず安全に生活したい。できれば近所のスーパーくらいは自分で行ける体力を保ちたい。」
② 家族の意向（家族の言葉）
「息切れがひどく、倒れてしまわないか心配。酸素の管理や火の取り扱いも不安。無理をさせず、安全に生活できるよう支えてほしい。」
③ 課題分析（アセスメント）
利用者はCOPDの進行により、軽い歩行や動作でも息切れが出現し、活動量が著しく低下している。息切れに対する不安から、外出や家事動作を控える傾向が強く、廃用による筋力低下や体力低下が進行しやすい状態にある。
また、在宅酸素療法（HOT）を使用しており、火気厳禁の環境整備やチューブによる転倒リスクへの配慮が必要である。入浴時には呼吸苦が増強しやすく、酸素使用の適切な管理と見守り体制が重要となる。
一方で、自立意欲は高く、「できる範囲で自分のことは自分でしたい」という思いが強い。安全に配慮しながら、活動量を維持し、呼吸苦をコントロールしつつ在宅生活を継続できる支援体制の構築が課題である。
④ 総合的な援助の方針
本人の意向を尊重し、呼吸状態の安定化、息切れの軽減、安全な生活環境の整備を柱とした支援を行う。介護支援専門員を中心に、訪問介護員、看護師、主治医、家族が連携し、医療と介護が一体となった支援体制を構築する。
在宅酸素療法（HOT）の安全管理を徹底し、火気管理、転倒防止、入浴時の呼吸管理を重点的に支援する。状態変化時には速やかに医療機関と連携し、急性増悪の予防と早期対応を図る。
【緊急時対応】
・強い息切れ、呼吸困難、チアノーゼ出現時：家族より主治医または訪問看護へ連絡
・意識障害、呼吸状態の急変時：救急要請
・酸素機器トラブル時：業者およびケアマネへ連絡
⑤⑥⑦ 生活全般の課題・目標・支援内容（表）
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標（6か月） | 短期目標（3か月） | 支援内容・サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 息切れを最小限にし、安全に自宅内を移動したい | 呼吸状態を安定させ、休憩を取りながら安全に屋内移動ができる | 歩行時の息切れが軽減し、室内移動が安全に行える | ・呼吸状態観察、動作時の休憩誘導 → 訪問看護：週1回・移動時の見守り、ペース配分の声かけ → 訪問介護：週2回・室内動線の整理、転倒防止環境整備 → 家族 |
| HOTを安全に使用し、事故なく生活したい | 酸素療法を正しく管理し、火気事故・転倒事故なく生活できる | 酸素機器の操作を理解し、安全管理が定着する | ・酸素機器の使用指導、安全管理教育 → 訪問看護・火気管理（ガス・喫煙・暖房器具）の環境調整 → 家族・ケアマネ・チューブ配置調整、転倒防止対策 → 福祉用具業者 |
| 体力低下を防ぎ、できる範囲で外出や活動を続けたい | 週1回以上の外出機会を持ち、活動量を維持できる | 近距離の散歩や買い物に家族同伴で行ける | ・軽負荷運動、呼吸リハビリ指導 → 訪問看護・通所リハ：週1回・買い物や散歩の付き添い → 家族：週1回 |
ケース：狭心症（舌下錠管理・緊急対応を含む）
■ 利用者像
78歳・女性。夫（80歳）と二人暮らし。高血圧、脂質異常症あり。労作時狭心症と診断され、内服治療およびニトログリセリン舌下錠を処方されている。最近、家事や外出時に胸部圧迫感・息苦しさが出現しやすく、活動量が低下。不安感が強く、外出や入浴を控える傾向がみられる。要介護1。
① 本人の意向（本人の言葉）
「胸が苦しくなると怖くなって、すぐ横になってしまう。薬の使い方も間違っていないか不安。でも、できるだけ今まで通り、自分のことは自分で続けたい。」
② 家族の意向（家族の言葉）
「発作が起きたときに、きちんと薬が使えるか心配。倒れてしまわないか不安なので、正しい対処法を身につけて、安全に生活してほしい。」
③ 課題分析（アセスメント）
利用者は労作時狭心症により、活動に伴う胸部症状が出現しやすく、発作への不安から身体活動を控える傾向がある。舌下錠は処方されているが、使用手順・タイミング・保管方法について理解が不十分であり、発作時対応への不安が強い。
そのため、活動制限による体力低下、閉じこもり、生活機能低下につながるリスクが高い。一方、ADLは概ね自立しており、生活意欲も高く、適切な服薬管理支援と発作時対応の習得により、安全で安心した生活の継続が期待できる。
④ 総合的な援助の方針
狭心症発作の予防と舌下錠の適切な管理・使用を中心とした支援を行い、安心して日常生活を継続できる体制を整える。介護支援専門員を中心に、訪問看護師、訪問介護員、主治医、家族が連携し、医療と介護が一体となったチームケアを実践する。
発作時の対応手順を本人・家族で共有し、早期対応による重症化予防を図る。定期的な状態評価と支援内容の見直しを行い、長期的な在宅生活の継続を支援する。
【緊急時対応】
・胸部圧迫感、締め付け感、息苦しさ出現時：安静確保 → 舌下錠1錠使用
・5分経過後も症状改善しない場合：再度舌下錠使用、改善なければ救急要請
・冷汗、意識障害、強い呼吸困難：直ちに119番通報
・家族、ケアマネ、訪問看護へ速やかに連絡
⑤⑥⑦ 生活全般の課題・目標・支援内容（表）
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標（6か月） | 短期目標（3か月） | 支援内容・サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 発作時に正しく舌下錠を使用し、安全に対処したい | 発作時に本人が落ち着いて舌下錠を使用し、適切な対応ができる | 舌下錠の使用方法・保管方法・使用タイミングを理解し、実践できる | ・舌下錠の使用指導、実演練習 → 訪問看護：週1回・保管状況の確認、携帯習慣化 → 訪問介護：週2回・発作時対応マニュアルの作成 → ケアマネ・家族 |
| 無理のない活動を継続し、体力低下を防ぎたい | 家事・歩行を安全に継続し、体力を維持できる | 休憩を取りながら、短時間の家事・歩行が行える | ・運動負荷調整指導 → 通所リハ：週1回・活動量調整、休憩の声かけ → 家族・訪問介護 |
| 不安を軽減し、安心して生活したい | 発作への不安が軽減し、外出・入浴が再開できる | 体調に応じた外出や入浴が可能となる | ・精神的支援、相談対応 → 訪問看護・入浴時の体調確認と見守り → 訪問介護：週1回 |
了解です。これまでと同じブログ掲載＋コピペ可の実務向けケアプラン例の形式で、
個別性を高めたケース：高血圧性心疾患 を作成します。
ケース：高血圧性心疾患（高血圧による心肥大・心機能低下、軽度心不全症状あり）
■ 利用者像
78歳・女性。夫と二人暮らし。長年の高血圧により高血圧性心疾患を発症。階段昇降ややや早歩きで息切れ・動悸が出現する。下肢の軽度浮腫あり。服薬管理は自己管理だが、飲み忘れが時々みられる。要介護1。家事は一部可能だが、掃除や買い物などの負担が大きくなっている。
① 本人の意向（本人の言葉）
「息切れがつらいけど、できるだけ自分で家のことを続けたい。これ以上悪くならないようにしたい。」
② 家族の意向（家族の言葉）
「無理をして倒れないか心配。薬をきちんと飲んで、安定した生活を送ってほしい。」
③ 課題分析（アセスメント）
高血圧の長期罹患により心筋肥大と心機能低下が進行し、軽度の心不全症状（労作時息切れ・下肢浮腫）が出現している。活動量の低下により体力低下が進行し、家事や外出への負担感が増している。
服薬管理は概ね可能だが、飲み忘れが散見され、血圧変動のリスクがある。塩分制限を含む食事管理や、無理のない運動習慣、日常生活での負荷調整が重要である。
本人の意欲は高く、適切な生活指導とサービス導入により、在宅生活の安定と心機能悪化予防が期待できる。
④ 総合的な援助の方針
本人の「自分らしく自宅で生活を続けたい」という意向を尊重し、心機能の悪化予防・服薬管理の安定・日常生活負担の軽減 を柱とした支援を行う。介護支援専門員を中心に、訪問介護員、主治医、訪問看護師、家族が連携し、生活管理と医療管理の両面から包括的に支援する。
【緊急時対応】
・息切れの急激な悪化、胸痛、動悸、浮腫増強時：家族→訪問看護→主治医へ連絡
・夜間急変時：救急要請
⑤⑥⑦ 生活全般の解決すべき課題（ニーズ）・目標・支援内容（表）
| 生活課題（ニーズ） | 長期目標（6か月） | 短期目標（3か月） | 支援内容・サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 息切れを悪化させず、無理なく日常生活を送りたい | 心不全症状を安定させ、自宅で安心して生活できる | 日常動作時の息切れが軽減し、休憩を取りながら生活できる | ・生活動作の調整指導、ペース配分 → 訪問看護：週1回・家事負担軽減 → 訪問介護：週2回 |
| 血圧を安定させ、病状の進行を防ぎたい | 服薬・血圧管理が安定し、再入院を防止できる | 服薬忘れがなく、血圧記録が習慣化する | ・服薬確認、血圧測定支援 → 訪問看護：週1回・服薬カレンダー導入 → 家族協力 |
| 体力低下を防ぎ、外出機会を保ちたい | 週1回以上の外出が継続できる | 通所サービス利用により活動量が維持できる | ・軽負荷運動、歩行訓練 → 通所介護：週1回・外出付き添い → 家族：月2回 |
了解です。
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ケース：ペースメーカー植込み後（徐脈性不整脈・房室ブロック）
■ 利用者像
80歳・男性。妻と二人暮らし。完全房室ブロックのため、1年前にペースメーカー植込み術を受けた。術後は失神発作は消失したが、体力低下と軽度の息切れが残存している。植込み部位の違和感と転倒時の衝撃への不安が強く、外出を控えがち。服薬管理は自己管理可能。要介護1。
① 本人の意向（本人の言葉）
「倒れる心配は減ったが、機械が入っていると思うと怖い。できるだけ普通の生活を続けたい。」
② 家族の意向（家族の言葉）
「転倒してペースメーカーに影響が出ないか心配。無理なく安全に過ごしてほしい。」
③ 課題分析（アセスメント）
完全房室ブロックに対しペースメーカーが植込まれており、徐脈による失神発作は消失している。しかし、術後の活動制限や心理的不安から活動量が低下し、体力低下が進行している。
また、植込み部位への衝撃を過度に恐れるあまり、外出や運動を控えている状況がみられる。ペースメーカー管理（定期受診、電磁干渉回避、外傷予防）への理解と、安全に身体活動を行える生活指導が必要である。
④ 総合的な援助の方針
本人の「普通の生活を続けたい」という意向を尊重し、ペースメーカー管理の安定、転倒予防、体力維持 を目的とした支援を行う。主治医、訪問看護、訪問介護、家族と連携し、安全な生活環境の整備と生活指導を実施する。
【緊急時対応】
・意識消失、動悸、胸部違和感出現時：救急要請
・転倒による強打時：主治医へ連絡、受診
⑤⑥⑦ 生活全般の解決すべき課題（ニーズ）・目標・支援内容（表）
| 生活課題（ニーズ） | 長期目標（6か月） | 短期目標（3か月） | 支援内容・サービス内容 |
|---|---|---|---|
| ペースメーカーを安全に管理しながら生活したい | 機器トラブルなく安定した生活を継続できる | 管理方法を理解し、安全に生活できる | ・管理指導、電磁干渉回避説明 → 訪問看護：週1回・定期受診同行 → 家族 |
| 転倒せずに安全に生活したい | 転倒なく日常生活を送れる | 自宅内の転倒リスクが軽減される | ・手すり設置、動線整理 → 福祉用具・見守り、声かけ → 訪問介護：週2回 |
| 体力を維持し外出を続けたい | 週1回以上の外出が継続できる | 短距離歩行が安定する | ・軽運動、歩行訓練 → 通所介護：週1回 |
ケース：心房細動（慢性・抗凝固療法中）
■ 利用者像
82歳・女性。長女と同居。高血圧、糖尿病、慢性心房細動あり。脳梗塞予防のためDOAC（直接経口抗凝固薬）を内服中。労作時の動悸・息切れがあり、階段昇降や外出に不安を感じている。転倒リスクがあり、出血時の対応理解が不十分。要介護1。
① 本人の意向（本人の言葉）
「ドキドキするのが怖いけど、できるだけ普通に生活したい。薬はちゃんと飲みたいと思っている。」
② 家族の意向（家族の言葉）
「転んだ時の出血や、脳梗塞が心配。安全に生活できるように支えてほしい。」
③ 課題分析（アセスメント）
慢性心房細動により脈の不整および労作時の動悸・息切れが出現している。脳梗塞予防のため抗凝固療法を継続しているが、服薬管理の不徹底は重篤な合併症を招く恐れがある。
また、抗凝固薬内服中であり、転倒時の出血リスクが高い。歩行不安定および夜間トイレ動線の安全確保が重要である。本人は服薬意欲が高く、環境調整と見守り支援により安全な在宅生活の継続が可能と判断される。
④ 総合的な援助の方針
本人の「普通に生活したい」という意向を尊重し、脳梗塞予防・転倒予防・服薬管理の徹底 を中心とした支援を行う。介護支援専門員を中心に、主治医、訪問看護、訪問介護、家族が連携し、医療管理と生活支援を一体的に実施する。
【緊急時対応】
・片麻痺、ろれつ障害、意識障害出現時：救急要請
・大量出血、止血困難時：救急要請
⑤⑥⑦ 生活全般の解決すべき課題（ニーズ）・目標・支援内容（表）
| 生活課題（ニーズ） | 長期目標（6か月） | 短期目標（3か月） | 支援内容・サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 脳梗塞を予防し、安定した生活を続けたい | 服薬管理が安定し、再発なく生活できる | 抗凝固薬の飲み忘れがなくなる | ・服薬確認、服薬カレンダー → 訪問看護：週1回・服薬声かけ → 家族 |
| 転倒せず安全に生活したい | 転倒なく日常生活を送れる | 住環境が整備される | ・夜間照明設置、手すり設置 → 福祉用具・移動時見守り → 訪問介護：週2回 |
| 息切れを調整し活動量を維持したい | 外出機会を維持できる | 通所利用で活動量が保てる | ・軽運動、休憩配分 → 通所介護：週1回 |
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