((ケアプラン 例文))認知症 1表 意向 援助の方針 2表 ニーズ 長期目標・短期目標 サービスの内容

ケアプラン文言集
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認知症の種類と特長
アルツハイマー型認知症:一番多い認知症。物忘れから始まり、進行とともに場所や時間がわからないなどが加わる。物忘れについては取り繕いをする等
レビー小体型認知症:幻視や妄想、パーキンソン症状(転倒しやすい)等
前頭側頭型認知症:言葉の障害 人格や行動の変化等
脳血管性認知症:できたりできなかったり「まだら」な状況 脳に障害を受けた部分で状況が変わる。

症状の種類
中核症状 : 記憶障害 判断力低下 見当識障害 失語 失行 失認 実行機能障害 
行動・心理症状(BPSD) : 抑うつ 興奮 徘徊 睡眠障害 妄想 等

ケアプランの例文

利用者および家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果

本人
・なんでも自分でできます。心配はいらないですよ。
・元気だし病院に行く必要はないですよ。何かあったら電話します。
・物忘れがひどくならないように、楽しみを作りたい。自分ができることが続けていきたい
・物忘れが気になります。私は大丈夫でしょうか?ひどくならないように予防したいです。
・自分でなんでもしないといけないと思っています。できない事や物忘れも増えてきたけどまだ問題はないです
・物忘れが不安です。デイに通うようになって楽しみもできました。安心して過ごせるようにこれからも続けたいです。
・体を動かさないといけないと思っているが、やる気が起きない。でも入院したくない。

家族
・本人が住み慣れている町で自宅でこれからも生活を続けていってほしいです。
・物忘れが進んできているようです。これからも自宅で自立した生活を続けてほしいです。そのためにも見守り体制などを整えたいです。
・幻覚や幻聴があり、急に家から飛び出したり、対応に困っています。自宅にいると不安も多い。できるだけデイに行って穏やかに過ごしてもらいたい。
・認知症が進行しており、日中一人の時間に何をしているか心配です。一人で外出したり火のや戸締りの管理なども不安があります。日中に支援をお願いします。
・認知機能が低下しないように刺激を受けて生活をしてほしい。お薬も言わないと飲まない為、決められたとおりに飲めるように方法を一緒に考えてもらいたい。

総合的な援助の方針

・外出の機会を保ち、他社との交流をはかり楽しみのある生活を送れるように支援します
・外出の機会を保ち、活動性を高めることで刺激ある生活を送ります。日常生活に役割を持つことで認知症の症状緩和につながるように支援します。
・日中の活動量を増やし生活の刺激を受け、物忘れの進行予防を図ります。
・他者との交流や活動により、生活全体でのQOLの向上を目指します。
・刺激ある生活を送り、物忘れの進行予防に努めます。
・閉じこもりを予防し社会性を保つことで認知症を予防し、規則正しく生活できるように支援します。
・物忘の専門医と連携を図り、医療介護で協力しながら支援を行っていきます。
・認知機能の低下から、金銭や貴重品の管理に不安が出てきている。公的機関のサービスを利用しながら安心して生活が継続できるように提案します。
・物忘れや不安、幻覚など、医療機関との連携を図りながら、自宅で円滑に生活で起用に支援を継続します。
・意思疎通がしっかり図れるように、支援者全員が一丸となり、気持ちの傾聴を行い、本人が楽しんで日常生活を送れるように支援をします。
・高齢の一人暮らしで家族は遠方に住んでいます。安心して日常生活を継続していくために常時見守りを受け、定期的に家族とも連絡を取り合えるように支援を行います。

生活全般の解決すべき課題(ニーズ) 長期目標 短期目標 サービス内容

医療管理(相談 健康管理 受診 内服)

課題長期目標短期目標サービスの内容
元気な体を維持したい・健康状態の維持ができる・医療相談を受けることができる。・定期的な診察
・訪問看護師による訪問
・ケアマネジャーや専門職による相談体制を整える。
病気の再発を予防したい・元気に過ごせる
・健康状態が維持できる
・生活習慣を整えることができる。
・医療管理が継続できている
・バランスよく食事とり健康状態を維持する。
・配食サービスの利用
・嚥下の見守り
・血圧・血糖の定期的な確認
・医療機関の定期的な受診
定期的に医療受診をしたい・健康を維持できる
・病気の悪化を予防できる
・体の調子を確認できる
・体の調子を伝えることができる
・定期的な病院受診
・通院同行し、主治医との連携を図る。
・病院への送迎
服薬を忘れないようにしたい健康な生活を続けることができる毎日の薬を確実の飲むことができる
・計画的に内服ができる。
・内服の確認
・内服の介助、声掛け
・食後に自然に飲めるように事前に準備する。
・服薬セットを看護師と行う。

リハビリ(転倒予防 運動)

課題長期目標短期目標サービスの内容
体調を維持して自宅で生活を続けたい・安心できる環境で生活ができる
・日常生活の活用が維持できる
・転倒なく生活ができる
・安全安楽に移動ができる
・転倒予防のための手すりの設置
・トイレや浴室にわかりやすいように絵柄や蛍光テープ(非言語的メッセージ)で表示
・自宅内をきれいに整える
・リハビリの専門職からの住宅環境に対してのアドバイスをや評価を受ける。
自宅内で安全に移動ができる・日常生活の活動が維持できる
・楽しく過ごせる
・安心安全に移動ができる
・友人との(趣味活動)に参加できる。
・定期的なリハビリを実施し、運動機能の維持改善を行う。
・歩行訓練
・日常生活動作に伴う訓練の実施(食事の準備や掃除の行い方等IADL)
・余暇活動や趣味活動への対するリハビリの実施

社会参加(見守り 地域)

課題長期目標短期目標サービスの内容
生活のリズムを整え、元気に過ごせる。安心して日常生活ができる。・日課のコンビニへ、毎日買い物に行く。
・パチンコに行って友人との会話を楽しむ
・地域(店舗)の方からの見守りや声掛け
・GPS等の位置情報サービスの利用
住み慣れた地域で安心して生活できる住み慣れた〇〇で生活を続けていける楽しみを持ち、閉じこもりとならないように生活する。・地域サロンへの参加
・包括支援センターとも協力し、緊急時の連絡体制を整える

入浴(入浴拒否 やけど 感染予防 心身の安定)

課題長期目標短期目標サービスの内容
入浴をして清潔を保持したい清潔に過ごすことができる週2回は入浴をする・本人の気持ちの寄り添い自分から入浴したいという気持ちを持てるよう声掛けを実施。
・本人のペースで入浴できるように声掛けを実施。
・本人と話をしながら不安を取り除く。
・衣類の脱ぎ着や入浴の順序などの声掛け
・本人のやり方やこだわりなどを大事にし、傾聴をしながら支援を実施。
安全に入浴ができる清潔を保てる。やけどなどのトラブルを防止できる。・声掛けや見守りの実施
・わかりやすいカランの表示や高温のお湯が出ないような工夫を行う。
・一つ一つ手順を説明し混乱しないように実施する。
・手すりや滑り止めなどを設置し、立ち上がり時の転倒予防を図る。
皮膚トラブルや感染症などの予防をしたい皮膚を清潔に保ち、細菌感染を予防する定期的な入浴や着替えができる。・全身状態の観察。
・洗身洗髪の介助を受ける。
・自分でできるところは自分で行い、手が届かない範囲で介助を受ける。
心身の安定が図れる気持ちよく過ごせる心身のリフレッシュが図れる・入浴をすることで清潔保持ができ、爽快感や満足感を得られる。
・入浴することで気持ちが落ち着き、安心感が得られる。

生活支援(洗濯 掃除ごみ捨て 買い物 調理等)

目標長期目標短期目標
友人が、来訪しても恥ずかしくないようにしたい。・生活活動を維持できる
・交友関係の維持
・なじみの友人との会話が楽しめる。
・整理整頓できる
・清潔に過ごすことができる
介護士と共同
・ゴミの分別を行う。
・ごみをゴミ回収所にもっていく。
・汚れたものときれいなものを分けることができる。
清潔な環境で気持ちよく過ごしたい。・感染症を予防できる・掃除ができる
・整理整頓を行い「気持ちのよさ」を共感できる。
・一緒に掃除を行い、その都度説明を行う。
・冷蔵庫の中を一緒に整理整頓する。
必要な物を必要な分だけ購入したい・不安なく買い物ができる。
・日常生活の維持ができる。
・買い物に行き必要な物だけを購入できる。
・不安なく楽しく買い物ができる。
・近くの商店にて買い物や金銭の支払いを実施する。
・献立や買い物リストなどを一緒に考える。
・時間に余裕を持ち、買い物や支払い
・共同して実施し、わからない事への不安を減らす。
おいしく楽しく食事を食べたい・これまでのように、家族の食事をふるまうことできる。
・栄養のバランスを整えることができる。
・自分で調理ができる。
・友人との食事を楽しめる。
・食事のレパートリーが増やせる
・電気調理器やレトルトや市販の総菜の活用(火の後始末が困難)
・介護士と献立を一緒に考える
・友人と一緒に食事を食べ、楽しみを作る。
・バランスよく食べる。
・介護士と調理を行い自信をつける。

家族支援(レスパイト)

課題長期目標短期目標サービスの内容
家族と生活を続けたい家族の介護負担の軽減を図る家族の急用を済ませることができる。・日常生活全般の支援を受け安心して過ごす。
介護者がいない間も生活を継続したい。家族が安心して在宅支援の継続できる。冠婚葬祭など家族の急用な時も、生活を継続できる。・ショートステイにて安心して生活を 継続できる。

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