すぐ使える！訪問看護のケアプラン例文集：1表・2表の記載例と支援方針のヒント

アルツハイマー型認知症

第１表

課題分析の結果

利用者はこれまで家庭生活を中心に穏やかな生活を送ってきたが、近年物忘れが顕著となり、アルツハイマー型認知症と診断された。日付や時間の認識が不安定であり、同じ質問を繰り返す、服薬管理が困難になるなどの症状がみられている。

日常生活動作は概ね自立しているが、入浴や更衣、服薬については声かけや確認が必要な状況である。環境変化に不安を感じやすく、体調不良をうまく訴えられない場面もあるため、継続的な健康観察が重要である。

本人は「自分の家で過ごしたい」「できることは自分でやりたい」と話しており、住み慣れた環境での生活継続を強く望んでいる。現在は家族の支援により在宅生活が維持できているが、症状進行に伴い生活管理や健康管理の支援強化が必要である。

訪問看護を導入し、定期的な健康状態の観察、服薬管理支援、生活リズムの安定を図ることで、認知症進行に伴う生活不安を軽減し、在宅生活の継続を支援する必要がある。

総合的な援助の方針

住み慣れた自宅で安心して生活できるよう、訪問看護による定期的な健康観察と生活支援を行う。認知症の進行に伴う体調変化や服薬管理の不安定さに対応し、症状悪化の早期発見に努める。

本人の「自分でできることは続けたい」という思いを尊重し、できる動作は本人主体で行えるよう声かけや見守り支援を行う。生活リズムを整え、日中活動を促すことで昼夜逆転の予防を図る。

急な認知機能低下、転倒、食欲低下、発熱などの変化がみられた場合には、主治医、訪問看護、介護支援専門員が連携し速やかに対応する。家族の介護負担にも配慮し、相談支援を継続する。

第２表

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
自宅で安心して生活したい	在宅生活を継続できる	生活リズムを整える	・訪問看護利用・健康状態の観察・生活状況確認
体調悪化を防ぎたい	安定した健康状態を維持する	体調変化を早期発見する	・バイタル測定・症状観察・主治医との連携
服薬をきちんと続けたい	安全に服薬管理できる	声かけで服薬できる	・服薬確認・内服セット支援・服薬状況の記録
できることは続けたい	残存機能を維持する	見守りで日常動作できる	・更衣や整容の声かけ・日中活動促進・安全確認支援

アルツハイマー型認知症・BPSDあり

第１表

課題分析の結果

利用者はアルツハイマー型認知症と診断されており、近年は物忘れの進行に加え、夕方から夜間にかけての不穏、徘徊、易怒性、被害的発言などのBPSDがみられている。環境変化や体調不良をきっかけに症状が増悪する傾向があり、家族の精神的・身体的負担が大きくなっている。

日中は比較的穏やかに過ごせる時間もあるが、服薬拒否や入浴拒否がみられる日もあり、健康管理が不安定となることがある。夜間の不眠や突然の外出行動のリスクもあり、安全確保が課題である。

本人は「家にいたい」「知らないところには行きたくない」と話しており、環境の変化に強い不安を示す。住み慣れた自宅での生活継続を望んでいるが、BPSD増悪時には家族のみでの対応が困難な状況が想定される。

症状の急変や興奮状態、転倒、服薬中断などが生じた際に迅速に対応できる体制が必要であり、24時間連絡体制を整えた訪問看護の導入により、状態変化時の早期対応と家族支援を図る必要がある。

総合的な援助の方針

BPSDの増悪を予防するため、生活リズムを整え、安心できる環境を維持する支援を行う。訪問看護により定期的な健康観察と精神状態の把握を行い、体調変化や感染症などBPSD悪化要因の早期発見に努める。

服薬状況の確認を行い、内服管理の安定を図るとともに、拒否がみられる場合には主治医と連携し対応を検討する。家族に対しては対応方法の助言や精神的支援を行い、介護負担軽減につなげる。

夜間の不穏、興奮、徘徊、転倒、発熱などの急変時には、24時間連絡体制のもと迅速に訪問対応を行い、必要時は主治医へ報告・指示受けを行う。状態悪化が続く場合は医療機関受診やサービス調整を含めた支援内容の見直しを行う。

緊急時訪問看護加算算定を想定し、常時連絡可能な体制を整え、計画的訪問に加えて必要時の緊急訪問を実施できる体制を確保する。

第２表

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
自宅で安心して生活したい	在宅生活を継続できる	生活リズムを整える	・訪問看護利用・健康状態の観察・生活環境確認
不穏や興奮を落ち着かせたい	BPSDを安定させる	増悪要因を把握する	・精神状態の観察・家族への対応助言・主治医との連携
急な体調変化に対応してほしい	急変時に迅速対応できる	24時間連絡体制を整える	・緊急時訪問対応・電話相談対応・状態変化時の医師報告
服薬を続けたい	安全に内服管理できる	声かけで服薬できる	・服薬確認・内服管理支援・拒否時の対応調整

脳梗塞後遺症・片麻痺／ストーマ管理あり

第１表

課題分析の結果

利用者は脳梗塞発症後、片麻痺が残存しており、移動や更衣、排泄動作に介助を要する状態である。歩行は補助具使用および見守り下で可能だが、バランス不安定で転倒リスクが高い。

併せてストーマ造設後であり、パウチ管理や皮膚トラブルの予防が必要である。片麻痺の影響により自己管理が困難であり、装具交換やスキンケアについては援助が必要な状況である。

本人は「できることは自分でしたい」「家で落ち着いて生活したい」と話しており、自宅での生活継続を強く希望している。身体機能の維持とともに、ストーマ管理の安定が在宅生活継続の鍵となる。

皮膚トラブル、装具不具合、排泄量の変化、感染兆候などを早期に把握する必要があり、訪問看護による定期的な医療的観察と処置支援が不可欠である。リハビリとの連携を図りながら身体機能維持と安全な生活環境の整備を行う必要がある。

総合的な援助の方針

片麻痺によるADL低下に対し、残存機能を活かした動作支援を行い、自立度の維持向上を図る。転倒予防のため住環境の安全確認と動作指導を行う。

ストーマ管理については訪問看護により定期的な観察と装具交換支援を行い、皮膚トラブルや感染の予防に努める。本人が可能な範囲で自己管理に参加できるよう段階的支援を行う。

排泄量の変化、皮膚発赤、漏れの頻発、発熱、全身状態悪化等がみられた場合には主治医へ速やかに報告し対応を協議する。リハビリ職、介護支援専門員と連携し、身体機能維持と医療的安定を両立しながら在宅生活継続を支援する。

第２表

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
自宅で安心して生活したい	在宅生活を継続できる	安全に移動できる	・訪問看護利用・健康状態の観察・転倒リスク確認
ストーマを安定して管理したい	皮膚トラブルなく管理できる	装具交換を安全に行う	・ストーマ観察・装具交換支援・スキンケア実施・装具適合確認
ストーマ漏れ時に迅速に対応してほしい	漏れによる皮膚障害を防ぐ	漏れ発生時に適切対応できる	・漏れ時の緊急訪問対応・電話連絡による状況確認・装具再装着支援・皮膚状態の評価・主治医へ報告連携
できることは自分で行いたい	残存機能を維持する	見守りで動作できる	・更衣や移動の動作確認・片手動作指導・必要時のみ介助
体調悪化を防ぎたい	安定した健康状態を維持する	変化を早期発見する	・バイタル測定・排泄量確認・感染兆候観察・主治医との連携

訪問看護ケアプラン例（糖尿病）

第１表

課題分析の結果

利用者は糖尿病の診断を受け長年治療を継続しているが、血糖コントロールが不安定な状態が続いている。食事療法や運動療法の継続が難しく、自己血糖測定や内服管理にもばらつきがみられる。

近年は倦怠感や口渇、体重変動がみられ、低血糖症状を疑うふらつきが出現したこともある。糖尿病性神経障害の影響により足のしびれがあり、足病変リスクが懸念される。

本人は「できるだけ入院せず自宅で生活したい」「合併症を防ぎたい」と話しているが、自己管理に対する不安も抱えている。血糖変動を安定させるためには定期的な観察と生活指導が必要である。

訪問看護を導入し、血糖測定状況の確認、インスリン管理支援、食事・運動療法の助言、フットケアの実施を行いながら重症化予防と在宅生活継続を図る必要がある。

総合的な援助の方針

血糖コントロールの安定を最優先とし、訪問看護による定期的な健康観察を行う。自己血糖測定やインスリン注射の手技確認を行い、必要時は支援を実施する。

低血糖・高血糖症状の早期発見に努め、異常時は主治医へ速やかに報告し指示を受ける。食事内容や生活リズムを確認し、無理のない範囲で継続できる支援を行う。

足病変予防のため定期的なフットケアを行い、傷や発赤、感染兆候の早期発見に努める。急激な血糖上昇、意識変容、著明な低血糖症状がみられた場合には緊急対応を行う体制を整える。

第２表

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
血糖を安定させたい	血糖コントロールを維持する	自己管理を継続する	・訪問看護利用・血糖値確認・生活状況確認
低血糖や高血糖を防ぎたい	急性増悪を防ぐ	症状を早期発見する	・バイタル測定・低血糖症状確認・主治医へ報告連携
インスリン管理を続けたい	安全に自己注射できる	手技を安定させる	・注射手技確認・投与量確認・内服管理支援
足のトラブルを防ぎたい	足病変を予防する	皮膚状態を維持する	・フットケア実施・創傷確認・感染兆候観察

統合失調症／医療保険

第１表

課題分析の結果

利用者は統合失調症の診断を受け、これまで複数回の入退院を繰り返している。現在は在宅生活を送っているが、被害的思考や幻聴が出現することがあり、服薬中断をきっかけに症状が増悪する傾向がある。

生活リズムが不安定で昼夜逆転がみられることがあり、食事摂取や清潔保持にもばらつきがある。対人関係に不安が強く、外出機会は少ない。家族は支援しているが、再発への不安を抱えている。

本人は「できれば入院せず家で過ごしたい」と話しており、安定した在宅生活を希望している。一方で病識が十分でない場面もあり、自己判断で内服を中止する可能性がある。

再発予防のためには、定期的な精神状態の観察、服薬管理支援、生活リズムの安定化支援が必要である。医療保険による精神科訪問看護を活用し、主治医と連携しながら症状安定を図る必要がある。

総合的な援助の方針

精神状態の安定を最優先とし、定期的な訪問により幻聴や妄想の程度、睡眠状況、食事状況を観察する。服薬状況を確認し、自己中断を防ぐための支援を行う。

生活リズムを整えるため、日中活動の提案や声かけを行い、昼夜逆転の改善を図る。症状悪化の兆候（不眠の増悪、独語増加、被害的言動の強まり等）がみられた場合には、速やかに主治医へ報告し指示を受ける。

家族に対しては対応方法の助言や相談支援を行い、再発予防と介護負担軽減につなげる。急激な精神症状悪化、自傷他害のおそれ、服薬拒否の継続等がみられた場合には、医療機関と連携し速やかに対応する。

第２表

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
入院せず自宅で生活したい	在宅生活を継続できる	精神状態を安定させる	・訪問看護利用・精神状態観察・生活状況確認
服薬を続けたい	再発を予防する	内服を継続する	・服薬確認・内服管理支援・服薬状況の記録
生活リズムを整えたい	昼夜逆転を改善する	日中活動を増やす	・睡眠状況確認・日中活動の提案・生活指導
症状悪化を防ぎたい	早期対応ができる	悪化兆候を把握する	・症状変化の観察・主治医へ報告連携・家族への助言支援

肺がん末期（医療保険・ターミナル）

第１表

課題分析の結果

利用者は肺がん末期の診断を受け、積極的治療は終了し緩和ケア中心となっている。疼痛、呼吸困難感、倦怠感が増強傾向にあり、全身状態は徐々に低下している。

現在は在宅療養を希望しており、医療依存度が高い状態である。オピオイドによる疼痛管理を実施しており、今後は症状緩和目的でドルミカム（ミダゾラム）持続投与の可能性も示唆されている。麻薬管理および厳重な観察体制が必要である。

呼吸状態は不安定であり、急激な呼吸苦増悪、意識レベル変化、大量喀血等のリスクがある。家族は在宅看取りを希望しているが、急変時対応への不安が強い。

主治医との密な連携のもと、24時間対応体制を整え、苦痛緩和を最優先とした支援が必要である。ターミナル期であり、医療優先の支援体制を構築する必要がある。

総合的な援助の方針

疼痛および呼吸困難の緩和を最優先とし、訪問看護による定期的な全身状態観察を行う。オピオイドおよびドルミカム等の麻薬管理を厳格に実施し、投与量・残量確認・副作用観察を徹底する。

症状増悪時には主治医へ速やかに報告し、指示のもと投与調整を行う。呼吸苦増悪時は酸素流量調整、体位調整、緊急訪問対応を実施する。

大量喀血、急激な意識低下、制御困難な疼痛出現時は、事前に共有した緊急時対応方針に基づき医療機関と連携する。

家族に対しては、看取り過程の説明、急変時の流れ、麻薬管理方法の指導を行い、不安軽減を図る。人生の最終段階において尊厳を保持し、安楽な在宅看取りが実現できるよう支援する。

第２表

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
苦痛なく自宅で過ごしたい	安楽な在宅療養を継続する	疼痛を緩和する	・訪問看護利用・疼痛評価・オピオイド管理
呼吸苦を和らげたい	呼吸状態を安定させる	呼吸苦増悪を防ぐ	・呼吸状態観察・酸素療法管理・体位調整
不安なく最期を迎えたい	尊厳ある看取りを実現する	家族と共有した看取り体制を整える	・看取り支援・家族指導・意思確認支援
急変時に対応してほしい	迅速な医療対応が受けられる	緊急時連絡体制を確立する	・24時間対応体制・主治医連携・緊急訪問対応
麻薬を安全に管理したい	安全な投与管理を継続する	副作用を早期発見する	・ドルミカム管理・残量確認・副作用観察