心不全（訪問リハビリテーション）
第１表
課題分析の結果
利用者は心不全の診断を受けており、入退院を繰り返している。退院後は自宅生活を送っているが、軽い動作でも息切れが生じやすく、活動量が低下している。階段昇降や外出時の歩行で疲労感が強く、休憩を取りながら生活している状況である。
体力低下により日常生活動作にも時間を要するようになり、外出機会の減少や運動不足がみられる。このまま活動量が低下すると、さらなる筋力低下や心不全増悪のリスクが高まることが懸念される。
本人は「できるだけ入院せず自宅で生活を続けたい」「体力を落とさないようにしたい」と話しており、無理のない範囲で身体を動かしながら生活することを希望している。
心不全は過度な運動により症状悪化する可能性があるため、専門職による運動負荷管理が必要である。訪問リハビリテーションを導入し、体力維持、呼吸訓練、日常生活動作訓練を行いながら安全な活動量の確保と再入院予防を図る必要がある。
総合的な援助の方針
心不全の状態を踏まえ、過度な負荷を避けながら安全に身体活動を行えるよう訪問リハビリを実施する。バイタルサインを確認しながら運動療法を行い、筋力低下予防と体力維持を図る。
日常生活動作の効率的な動作方法や休息の取り方を指導し、息切れを軽減しながら生活できるよう支援する。活動量を徐々に増やすことで生活範囲の拡大を図り、閉じこもりを防ぐ。
体重増加、呼吸困難増強、浮腫の出現、著しい疲労感など心不全増悪の兆候がみられた場合には、主治医および関係職種と連携し速やかに対応する。安全な在宅生活の継続と再入院予防を目標とする。
第２表
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 自宅で安定して生活したい | 心不全を悪化させず在宅生活を継続する | 体調を安定させる | ・訪問リハビリ利用・バイタル確認・体調観察 |
| 体力低下を防ぎたい | 体力を維持する | 無理なく運動を継続する | ・軽負荷運動訓練・下肢筋力訓練・ストレッチ |
| 息切れを軽減したい | 呼吸状態を安定させる | 動作時の息切れを減らす | ・呼吸訓練・ペース配分指導・休息方法指導 |
| 日常生活を続けたい | 生活動作を維持する | 安全に動作できる | ・歩行練習・生活動作訓練・動作指導 |
脳梗塞後遺症（片麻痺）
第１表
課題分析の結果
利用者は脳梗塞発症後、片麻痺が残存しており、歩行や日常生活動作に支障がある。現在は自宅で生活しているが、立ち上がりや移動動作に時間を要し、バランス不安定な場面がみられる。
屋内移動は可能であるものの、段差や方向転換時にふらつきがみられ、転倒リスクがある。更衣や入浴などの日常生活動作は自分で行いたい意向があるが、動作に時間がかかり疲労しやすい。
本人は「できるだけ自分で動けるようになりたい」「家の中では自分で移動したい」と話しており、自立した生活の維持を希望している。
身体機能の維持向上とともに、実際の生活環境での動作訓練が重要である。訪問リハビリテーションを導入し、自宅内での移動訓練や生活動作訓練を実施することで、転倒予防と生活自立度の向上を図る必要がある。
総合的な援助の方針
片麻痺による身体機能低下に対し、残存機能を活かしたリハビリテーションを実施する。自宅環境を活用した動作訓練を行い、日常生活動作の改善を図る。
屋内歩行、段差昇降、立ち座り動作など生活に直結する訓練を中心に実施し、安全な移動能力の向上を目指す。また、麻痺側の使用を促しながら筋力低下予防と動作の安定化を図る。
必要に応じて手すりの使用方法や動線の調整など環境面の助言を行い、転倒予防を図る。歩行状態の悪化や転倒がみられた場合には、主治医および関係職種と連携し支援内容の見直しを行う。
第２表
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 自宅で安全に生活したい | 安全に在宅生活を継続する | 屋内移動を安定させる | ・訪問リハビリ利用・バイタル確認・体調観察 |
| 歩行能力を改善したい | 安全に歩行できる | 屋内歩行を安定させる | ・歩行訓練・方向転換訓練・歩行補助具確認 |
| 日常生活を自分で行いたい | 生活動作を維持する | 見守りで動作できる | ・立ち上がり訓練・更衣動作練習・移動動作訓練 |
| 自宅環境で安全に動きたい | 転倒を予防する | 段差動作に慣れる | ・段差昇降練習・手すり使用訓練・動線確認 |
| 麻痺側を使えるようになりたい | 残存機能を維持する | 麻痺側の使用を促す | ・上肢機能訓練・日常動作での麻痺側使用練習・ストレッチ |
大腿骨骨折術後
第１表
課題分析の結果
利用者は大腿骨骨折により入院し手術を受けた後、自宅退院となった。現在は歩行能力が低下しており、屋内移動は歩行器または杖を使用しながら慎重に行っている。立ち上がりや方向転換時に不安定さがみられ、転倒への不安も強い。
入院中の安静により下肢筋力や体力が低下しており、長時間の歩行や外出が難しい状況である。自宅内の段差や浴室動作など生活場面での動作にも不安があり、家族の見守りを受けながら生活している。
本人は「もう一度自分で歩けるようになりたい」「家の中ではできるだけ自分で動きたい」と話しており、身体機能の回復と生活自立度の向上を望んでいる。
自宅での生活環境に合わせたリハビリテーションを行い、歩行能力の改善、下肢筋力の回復、日常生活動作の安定を図る必要がある。訪問リハビリを導入し、生活動作訓練と転倒予防を中心とした支援を行う必要がある。
総合的な援助の方針
骨折術後の身体機能低下に対し、安全に配慮しながら段階的に運動療法を実施し、下肢筋力と歩行能力の回復を図る。
自宅環境を活用し、立ち上がり、屋内歩行、段差昇降など日常生活に直結する動作訓練を行う。特に浴室や玄関など転倒リスクが高い場所での動作確認を行い、安全な方法を指導する。
活動量の回復を図ることで閉じこもりを防ぎ、外出機会の拡大につなげる。痛みの増強や歩行状態の悪化がみられた場合には、主治医や関係職種と連携し支援内容の見直しを行う。
第２表
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 自宅で安全に生活したい | 転倒なく在宅生活を継続する | 屋内移動を安定させる | ・訪問リハビリ利用・バイタル確認・体調観察 |
| 歩けるようになりたい | 歩行能力を回復する | 歩行器や杖で歩行できる | ・歩行訓練・下肢筋力訓練・バランス訓練 |
| 日常生活を自分で行いたい | 生活動作を維持する | 立ち上がりを安定させる | ・立ち上がり練習・移動動作訓練・更衣動作練習 |
| 自宅で安全に動きたい | 転倒を予防する | 段差動作に慣れる | ・段差昇降訓練・玄関動作練習・手すり使用指導 |
| 外出できるようになりたい | 生活範囲を広げる | 屋外歩行に慣れる | ・屋外歩行練習・歩行距離拡大訓練・休憩方法指導 |
COPD（慢性閉塞性肺疾患）
第１表
課題分析の結果
利用者は慢性閉塞性肺疾患（COPD）により労作時の息切れがみられる。室内での移動は可能であるが、歩行距離が長くなると呼吸困難が出現しやすく、休憩を必要とする場面がみられる。特に入浴や更衣など身体活動量が多い動作では息切れが強くなる傾向がある。
入浴については「できるだけ自分で入りたい」という意向があるが、浴室内での移動や洗身動作の際に息切れが強くなり、疲労感が残ることがあるため家族が見守りを行っている。活動量の低下が続くと体力低下や生活範囲の縮小につながることが懸念される。
本人はこれまで自宅での生活を大切にしてきており、「できるだけ自分で生活を続けたい」という思いが強い。身体機能と呼吸状態に配慮しながら、無理のない動作方法を習得することが重要である。
訪問リハビリテーションを導入し、呼吸リハビリテーションと生活動作訓練を実施することで、息切れを軽減しながら日常生活動作の維持向上を図る必要がある。
総合的な援助の方針
呼吸状態を確認しながら呼吸リハビリテーションを実施し、呼吸筋の働きを高めるとともに労作時の呼吸困難の軽減を図る。
日常生活では息切れを軽減する動作方法（ペース配分、呼吸法、休憩の取り方）を指導し、自宅生活の継続を支援する。特に入浴や更衣など身体負担の大きい動作については、自宅環境を確認しながら安全で負担の少ない方法を練習する。
活動量の低下を防ぐため、屋内歩行や軽運動を取り入れ体力維持を図る。呼吸状態の悪化や強い息切れが続く場合には主治医と連携し、必要に応じて支援内容の見直しを行う。
第２表
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 息切れを減らしながら生活したい | 呼吸状態を安定させ在宅生活を続ける | 呼吸を整える方法を覚える | ・訪問リハビリ利用・バイタル確認・呼吸状態観察 |
| 体力低下を防ぎたい | 体力を維持する | 無理なく運動できる | ・呼吸リハビリ・下肢筋力訓練・屋内歩行訓練 |
| 自宅内を安全に移動したい | 屋内移動を維持する | 休憩を取りながら移動できる | ・歩行訓練・呼吸法指導・活動量調整 |
| 自分で入浴したい | 安全に入浴できる | 入浴動作に慣れる | ・浴室内動作訓練・洗身動作練習・入浴時の呼吸方法指導 |
| 日常生活を続けたい | 生活動作を維持する | 息切れを抑えて動作できる | ・更衣動作練習・省エネ動作指導・休憩方法指導 |
糖尿病
第１表
課題分析の結果
利用者は糖尿病により内服治療を継続しており、血糖コントロールの管理が必要な状態である。日常生活は自立しているものの、近年は活動量の低下により体力の低下がみられ、歩行距離の減少や外出機会の減少がみられている。
医師より運動療法の必要性が説明されているが、自宅でどの程度の運動を行えばよいのか分からず継続した運動習慣が確立されていない。運動負荷が過剰となった場合には低血糖のリスクもあり、安全に配慮した運動管理が必要である。
また、糖尿病の経過により下肢のしびれなど末梢神経障害が疑われる症状もみられ、足部トラブルや転倒リスクにも注意が必要である。
本人は「できるだけ自分の体を動かして健康を保ちたい」「自宅で生活を続けたい」と話しており、体力維持と血糖管理を両立した生活を望んでいる。
訪問リハビリテーションを導入し、血糖状態や体調を確認しながら安全な運動療法を行うことで、身体機能の維持向上と血糖コントロールの安定を図る必要がある。
総合的な援助の方針
血糖値や体調を確認しながら運動療法を実施し、安全な運動習慣の確立を支援する。過度な負荷とならないよう状態に応じて運動量を調整し、継続可能なリハビリテーションを行う。
歩行訓練や下肢筋力訓練を実施し、活動量の維持向上を図るとともに、日常生活の中で無理なく運動が継続できるよう助言を行う。
糖尿病の合併症にも配慮し、足部状態の観察や転倒予防を行う。また低血糖症状や体調変化がみられた場合には運動を中止し、必要に応じて主治医および関係職種と連携し支援内容の見直しを行う。
第２表
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標 | 短期目標 | サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 血糖値を安定させながら生活したい | 血糖コントロールを維持する | 安全に運動できる | ・訪問リハビリ利用・バイタル確認・血糖値確認（必要時） |
| 体力を維持したい | 身体機能を維持する | 継続して運動できる | ・軽負荷の運動療法・下肢筋力訓練・ストレッチ |
| 安全に歩けるようになりたい | 歩行能力を維持する | 屋内歩行を継続する | ・歩行訓練・バランス訓練・活動量調整 |
| 合併症を悪化させたくない | 健康状態を維持する | 足部状態を確認する | ・足部観察・運動負荷調整・体調確認 |
| 自宅生活を続けたい | 生活の自立を維持する | 無理なく活動できる | ・生活動作確認・日常生活での運動指導・休憩方法指導 |
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