ケース：認知症（空間認知の低下・徘徊・転倒リスク）
■ 利用者像
82歳女性。要介護2。アルツハイマー型認知症と診断され、空間認知機能の低下が顕著。自宅内で方向感覚を失い、目的なく歩き回ることが多く、外出時に帰宅困難となることがある。屋内外での転倒歴あり。
長男夫婦と同居。日中は家族が不在となる時間帯があり、独居状態になる時間がある。身体機能は比較的保たれているが、注意力・判断力の低下により転倒リスクが高い。
① 本人の意向（本人の言葉）
「歩くことは好き。家の中を動いていないと落ち着かない。自分でできることは、できるだけ自分でしたい。」
② 家族の意向（家族の言葉）
「家の中や外で迷ったり転んだりしないかが心配。事故なく安全に過ごしてほしい。できれば自宅での生活を続けさせてあげたい。」
③ 課題分析（アセスメント）
利用者は、認知症による空間認知障害および見当識障害により、歩行の目的を見失い、徘徊行動が出現している。身体機能は保たれているものの、注意力・危険認識能力の低下があり、屋内外での転倒リスクが高い状態である。
徘徊時には段差や障害物への気づきが乏しく、過去に転倒歴も認められる。また、外出時に帰宅困難となる可能性があり、事故・行方不明等のリスクも高い。
一方で、歩行意欲は高く、活動性を制限しすぎることは精神的不安やBPSD（行動・心理症状）の悪化につながる恐れがある。
本人の「動きたい」という思いを尊重しつつ、安全確保と環境調整を両立した支援が必要である。
④ 総合的な援助の方針
本人の活動意欲を尊重しながら、転倒および徘徊による事故予防を最優先とした支援を行う。
自宅内の環境調整、見守り体制の強化、通所サービスによる日中活動の確保を通じて、安全かつ安心して生活できる環境づくりを行う。
家族、訪問介護、通所介護、福祉用具事業所、地域包括支援センター等と連携し、在宅生活の継続を支援する。状態変化に応じて、サービス内容の見直しを適宜行う。
【緊急時対応】
・転倒、外傷、意識障害時：家族およびケアマネジャーへ連絡
・徘徊による行方不明時：家族・警察・地域包括支援センターと連携
・状態急変時：主治医へ連絡し受診対応
⑤⑥⑦ 生活全般の解決すべき課題・目標・支援内容（表）
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標（6か月） | 短期目標（3か月） | 支援内容・サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 徘徊中の転倒を防ぎ、安全に歩きたい | 転倒なく安全に自宅内外を移動できる | 屋内での転倒がなく、安全に歩行できる | ・床環境整備、段差解消、滑り止め設置 → 福祉用具・歩行時の見守り、声かけ → 訪問介護：週2回 |
| 外出時に迷わず、安心して生活したい | 行方不明や事故なく在宅生活を継続できる | 見守り体制が整い、不安なく生活できる | ・GPS端末導入、靴への名前記載 → 家族・福祉用具・地域見守りネットワーク登録 → ケアマネ |
| 落ち着いて日中を過ごしたい | 生活リズムが安定し、不安や混乱が軽減する | 通所利用に慣れ、日中の活動量が安定する | ・入浴、レク、集団活動 → 通所介護：週2回・生活リズム調整 → 家族・事業所 |
ケース：レビー小体型認知症（幻視・認知変動・パーキンソニズムを伴う）
■ 利用者像
78歳男性。要介護2。妻（75歳）と二人暮らし。元高校教師。几帳面で責任感が強く、これまで自立した生活を送ってきた。
2年前より物忘れと幻視（人や虫が見える）が出現し、レビー小体型認知症と診断。時間帯により意識レベルや認知機能の変動が大きく、午前中は比較的安定しているが、夕方以降に混乱・不穏が強くなる傾向がある。
動作緩慢、前傾姿勢、小刻み歩行などのパーキンソニズムがあり、方向転換時や立ち上がり時に転倒リスクが高い。夜間の幻視により不安が増強し、睡眠障害も認められる。
妻が主介護者であるが、慢性的な疲労と精神的負担が大きく、介護負担軽減が急務となっている。
① 本人の意向（本人の言葉）
「人に迷惑をかけず、できるだけ自分のことは自分でやりたい。家で落ち着いて過ごしたい。」
② 家族の意向（家族の言葉）
「幻視で混乱したり転んだりするのが心配。私も体力的に限界があり、安心して介護を続けられる環境を整えたい。」
③ 課題分析（アセスメント）
利用者はレビー小体型認知症の特徴である幻視、認知機能の変動、パーキンソニズムを呈しており、転倒および精神的混乱のリスクが高い。
幻視に対して否定的な対応をすると不安・興奮が増悪する傾向があり、心理的安定を重視した関わりが必要である。また、抗精神病薬に対する過敏性があるため、医療との密な連携が不可欠である。
身体機能の低下は軽度であるが、姿勢保持・歩行安定性が低下しており、住環境の調整および動作見守りが重要である。
さらに、主介護者である妻の介護負担が大きく、レスパイト支援を含めた支援体制の構築が必要である。
④ 総合的な援助の方針
本人の尊厳と生活歴を尊重し、精神的安定と身体的安全を両立した支援を行う。
幻視・認知変動への適切な対応、転倒予防、介護者支援を柱とし、医療・介護・家族が連携した包括的ケアを実施する。
【緊急時対応】
・転倒、外傷、意識障害時：家族・ケアマネジャーへ連絡
・幻視・興奮の急激な悪化時：主治医へ相談
・急な歩行困難、嚥下障害出現時：医療機関受診
⑤⑥⑦ 生活課題・目標・支援内容（表）
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標（6か月） | 短期目標（3か月） | 支援内容・サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 幻視や不安を軽減し、落ち着いて過ごしたい | 不安や混乱が軽減し、安定した生活を送れる | 幻視時の興奮が減り、安心できる時間が増える | ・共感的対応、否定しない声かけ → 訪問介護・生活環境の整理、刺激調整 → 家族・服薬管理・薬剤調整 → 主治医・訪問看護 |
| 転倒せず、安全に移動したい | 転倒なく自宅内を安全に歩行できる | 立ち上がり・方向転換時のふらつき軽減 | ・動線整理、手すり設置 → 福祉用具・歩行時見守り、声かけ → 訪問介護：週2回・下肢筋力・バランス訓練 → 通所介護：週1回 |
| 介護者の負担を軽減したい | 家族が無理なく介護を継続できる | 妻の休息時間が確保できる | ・通所介護利用 → 週2回・介護相談、レスパイト支援 → ケアマネ |
ケース：BPSDが強い認知症利用者（精神科訪問看護連携型）
■ 利用者像
83歳女性。要介護3。長男夫婦と同居。
元飲食店経営者。几帳面で責任感が強く、周囲を取り仕切る立場で生きてきた。
3年前にアルツハイマー型認知症と診断。ここ半年で被害妄想・易怒性・暴言・介護拒否・昼夜逆転が顕著。
入浴・更衣時の介護抵抗が強く、「泥棒」「帰れ」などの発言あり。夜間不穏、徘徊傾向があり、家族の介護負担と精神的疲労が限界に達している。
向精神薬の調整が必要な状態であり、精神科訪問看護導入による医療的支援と家族支援が不可欠。
① 本人の意向（本人の言葉）
「自分のことは自分で決めたい。知らない人に世話をされるのは嫌。家で過ごしたい。」
② 家族の意向（家族の言葉）
「怒りや興奮が強く、対応が難しい。安全に落ち着いて過ごせるようにしてほしい。家族も安心して介護を続けたい。」
③ 課題分析（アセスメント）
認知機能低下により、現実認識力と状況理解力が低下し、介護行為を「支配」「侵害」と誤認することで、被害妄想・介護拒否・易怒性として表出している。
元来の性格特性（自立心・支配欲・責任感）が、BPSDを増強させている。
不安・疲労・環境変化が症状悪化の引き金となっており、環境調整・関係性構築・精神面の安定支援が重要である。
精神症状の変動が大きく、服薬管理および精神科医との連携が不可欠であり、精神科訪問看護による継続的な評価と支援が必要である。
④ 総合的な援助の方針
本人の尊厳と生活歴を尊重し、否定・強制を避けた関わりを基本とする。
精神科訪問看護を導入し、精神症状の評価・服薬管理・非薬物療法の指導・家族支援を包括的に行う。
介護支援専門員を中心に、訪問介護、通所介護、精神科訪問看護、主治医、家族が連携し、精神的安定と生活機能維持、介護負担軽減を同時に実現するチームケアを行う。
【緊急時対応】
・激しい興奮、暴力行為、幻覚妄想の急激な悪化：精神科訪問看護・主治医へ連絡
・夜間徘徊、行方不明リスク：家族・地域包括支援センター・警察連携
・服薬拒否・副作用出現：主治医へ相談、薬剤調整検討
⑤⑥⑦ 生活課題・目標・支援内容（表）
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標（6か月） | 短期目標（3か月） | 支援内容・サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 不安や怒りを和らげ、安心して生活したい | 興奮・暴言・被害妄想が軽減し、穏やかな時間が増える | 不穏時の回復が早まり、混乱時間が短縮する | ・精神状態評価、服薬管理、心理支援 → 精神科訪問看護：週2回・共感的対応、否定しない声かけ → 訪問介護：週3回・生活リズム調整 → 家族・ケアマネ |
| 介護を受け入れ、清潔を保ちたい | 入浴・整容・更衣を安心して受けられる | 介護拒否が軽減し、部分介助が可能 | ・段階的誘導、本人選択型ケア → 訪問介護・入浴支援 → 通所介護：週2回・入浴前後の不安軽減ケア → 精神科訪問看護 |
| 家族が無理なく介護を続けたい | 家族の精神的・身体的負担が軽減する | 介護ストレスが緩和され、休息時間が確保できる | ・通所介護 → 週3回・ショートステイ → 月1～2回・家族カウンセリング、対応指導 → 精神科訪問看護 |
ケース：徘徊 × GPS × 見守りIoT 活用型ケアプラン
■ 利用者像（高個別性設定）
79歳男性。要介護2。妻（77歳）と二人暮らし。
元大工。活動的で外出習慣が強く、現在も「仕事に行く」「現場に向かう」などの思い込みから外出行動が頻回に出現。
アルツハイマー型認知症中等度。時間・場所の見当識障害があり、自宅から数km離れた場所で保護された経験あり。
歩行能力は良好だが、道路横断や段差への注意力低下がみられ、交通事故・転倒・行方不明リスクが極めて高い。
妻は外出時の常時見守りが困難で、GPS機器およびIoT見守りシステム導入による安全確保が急務となっている。
① 本人の意向（本人の言葉）
「仕事に行かないといけない。じっとしていると落ち着かない。外に出たい。」
② 家族の意向（家族の言葉）
「いつ家を出てしまうかわからず、夜も眠れない。事故なく無事に帰ってきてほしい。」
③ 課題分析（アセスメント）
認知症による見当識障害および役割記憶の残存により、「仕事へ行く」という目的で徘徊行動が出現している。
歩行能力は保持されているが、交通ルール理解低下、危険認識力低下により、事故・行方不明リスクが極めて高い。
徘徊を力で制止すると興奮や攻撃性が出現するため、行動を否定せず、安全確保を最優先した環境整備が必要。
GPS端末、玄関センサー、IoT見守り機器の活用により、本人の行動自由を尊重しながら、家族の心理的負担軽減と安全確保を両立する支援が有効と考えられる。
④ 総合的な援助の方針
本人の「外に出たい」という意向を尊重しつつ、事故および行方不明を防止するため、GPS・IoT機器を活用した見守り体制を構築する。
介護支援専門員を中心に、家族、訪問介護、通所介護、福祉用具事業所、地域包括支援センター、行政と連携し、地域全体で見守る体制づくりを行う。
【緊急時対応】
・GPSによる位置確認不可時：家族・ケアマネジャー・警察へ連絡
・交通事故、転倒時：救急要請
・行方不明発生時：警察・地域包括支援センター・SOSネットワーク活用
⑤⑥⑦ 生活課題・目標・支援内容（表）
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標（6か月） | 短期目標（3か月） | 支援内容・サービス内容 |
|---|---|---|---|
| 徘徊時も安全に行動したい | 行方不明や事故なく生活を継続できる | GPS管理が定着し、速やかに所在把握できる | ・GPS端末装着 → 福祉用具・操作指導 → ケアマネ・家族・位置確認訓練 → 家族 |
| 外出時の事故を防ぎたい | 交通事故・転倒なく生活できる | 玄関動線・外出検知が機能する | ・ドア開閉センサー、見守りカメラ設置 → IoT機器・段差解消、歩行環境整備 → 福祉用具 |
| 家族の不安を軽減したい | 家族が安心して介護できる | 不安・睡眠不足が改善する | ・地域見守りネット登録 → ケアマネ・通所介護利用 → 週2回・介護相談 → 地域包括 |
ケース：うつ病のある利用者のケアプラン例（精神科訪問看護・医療連携・生活支援を含む）
■ 利用者像
74歳女性。要介護1。夫と死別後、長男は県外在住で月1回程度の連絡。現在は戸建てで独居生活。
数年前から抑うつ気分、不眠、食欲低下、意欲減退が出現し、精神科でうつ病と診断され治療中。外出機会が激減し、日中も横になって過ごす時間が長く、生活意欲の低下が顕著である。
服薬自己管理は可能だが、気分の落ち込みが強い時には飲み忘れが生じる。食事準備や掃除などの家事が負担となり、生活環境の乱れがみられる。
「人に迷惑をかけたくない」「一人で何とかしたい」という思いが強く、支援要請が遅れやすい傾向がある。
① 本人の意向（本人の言葉）
「このまま一人で家に閉じこもるのはつらい。少しずつ元気を取り戻して、普通の生活がしたい。できれば外にも出られるようになりたい。」
② 家族の意向（家族の言葉）
「気分の落ち込みが心配。無理のない形で、人と関わりながら元気を取り戻してほしい。再び以前のように笑顔で過ごせるよう支援してほしい。」
③ 課題分析（アセスメント）
夫との死別を契機に抑うつ状態が進行し、意欲低下、不眠、食欲不振が続いている。外出や人との交流が減少し、社会的孤立が進行していることが、抑うつ状態の長期化につながっていると考えられる。
生活意欲低下により家事が滞り、住環境の悪化が自己効力感の低下を助長している。一方で、「元気を取り戻したい」「外に出たい」という思いはあり、適切な精神科訪問看護や生活支援を導入することで、生活意欲の回復と社会参加の再構築が期待できる。
④ 総合的な援助の方針
本人のペースを尊重し、精神科訪問看護を中心とした心理的支援、服薬管理支援、生活リズム調整、社会参加支援を行い、抑うつ状態の改善と在宅生活の安定を図る。
介護支援専門員を中心に、精神科訪問看護、訪問介護、家族、主治医が連携し、心身状態の変化に応じた柔軟な支援体制を構築する。
⑤⑥⑦ 生活全般の解決すべき課題（ニーズ）・目標・支援内容
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標（6か月） | 短期目標（3か月） | 支援内容 |
|---|---|---|---|
| 気分の落ち込みを和らげ、穏やかな気持ちで生活したい。 | 抑うつ症状が安定し、日常生活を無理なく送れる。 | 不安や落ち込みを相談でき、気持ちの整理ができる。 | ・精神科訪問看護：週2回（傾聴、精神的支援、症状観察）・主治医との連携、服薬状況確認 |
| 生活リズムを整え、規則正しい毎日を送りたい。 | 起床・食事・睡眠のリズムが安定する。 | 朝起きて日中活動できる日が増える。 | ・訪問介護：週2回（起床・生活動作の声かけ、見守り）・生活スケジュール作成 |
| きちんと食事をとり、体力を回復したい。 | 1日3食を無理なく摂取し、体力低下を防げる。 | 1日2食以上、栄養を意識した食事がとれる。 | ・配食サービス導入・訪問介護による食事準備・見守り |
| 外出や人との関わりを少しずつ増やしたい。 | 定期的に外出し、社会交流が持てる。 | 週1回以上外出できる。 | ・通所介護：週1回（交流・活動）・家族の付き添い支援 |
ケース：統合失調症のある利用者のケアプラン例（精神科訪問看護・服薬管理・再発予防・地域生活支援）
■ 利用者像
56歳男性。要介護1。アパートで独居。
20代で統合失調症を発症し、服薬中断による再発歴が複数回ある。現在は精神科外来通院中。
幻聴や被害妄想が出現すると、支援拒否・通院中断・引きこもりが生じ、生活機能が著しく低下する傾向がある。
服薬自己管理が不安定で、飲み忘れや自己中断がみられる。
日常生活では、生活リズムの乱れ、食事摂取の偏り、金銭管理の困難さがあり、安定した地域生活の継続に課題がある。
① 本人の意向
「できるだけ普通に一人で暮らしたい。調子が悪くならず、安心して生活したい。」
② 家族の意向
「再発を防ぎ、安定した生活を続けられるようにしてほしい。服薬や体調の変化を早めに気づいて対応してほしい。」
③ 課題分析（アセスメント）
服薬管理が不安定であることにより、精神症状の再燃リスクが高く、再発時には生活機能の著しい低下と支援拒否が生じやすい。
生活リズムの乱れ、社会的孤立、金銭管理能力の低下が重なり、地域生活の安定継続を困難にしている。
一方で、「一人で普通に暮らしたい」「再発せずに生活したい」という意欲は保たれており、精神科訪問看護を含めた継続的支援により、再発予防と生活安定が期待できる。
④ 総合的な援助の方針
本人の意思を尊重しながら、精神科訪問看護を軸とした服薬管理支援、症状観察、生活リズム調整、社会参加支援を行い、再発予防と地域生活の安定を図る。
精神科主治医、訪問看護、訪問介護、家族、ケアマネジャーが連携し、早期対応体制を整える。
⑤⑥⑦ 生活全般の解決すべき課題（ニーズ）・目標・支援内容（表）
| 生活全般の解決すべき課題（ニーズ） | 長期目標（6か月） | 短期目標（3か月） | 支援内容 |
|---|---|---|---|
| ① 薬をきちんと飲み続けて、症状を安定させながら生活したい。 | 服薬を継続し、再発なく安定した在宅生活を送ることができる。 | 服薬忘れが減り、訪問看護の支援を受けながら服薬管理ができる。 | ・精神科訪問看護：週2回（服薬確認、症状観察、精神的支援）・服薬カレンダー、ピルケース導入・主治医との情報共有 |
| ② 生活リズムを整え、規則正しい生活を送りたい。 | 起床・食事・睡眠のリズムが安定し、日常生活を継続できる。 | 毎日ほぼ決まった時間に起床・食事ができる。 | ・訪問介護：週2回（生活リズム確認、声かけ）・訪問看護による生活指導・生活スケジュール表の作成 |
| ③ 外出や人との関わりを保ち、閉じこもらずに生活したい。 | 地域とのつながりを持ち、社会的孤立を防ぐことができる。 | 週1回以上外出し、通所サービスに参加できる。 | ・通所介護：週1回（交流、生活リハビリ）・家族による外出付き添い |
| ④ お金の使い方を整え、安心して生活したい。 | 生活費の管理が安定し、計画的に支出できる。 | 収支の把握ができ、無理な支出が減る。 | ・日常生活自立支援事業の検討・家族・ケアマネによる金銭管理支援 |
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